关于转发陕西省预防接种异常反应补偿办法的通知

xxx卫生局 xxx财政局 文件 xxx食品药品监督管理局

xxx发?2014?xx号

关于转发陕西省

预防接种异常反应补偿办法的通知

县直医疗卫生单位，各镇（中心）卫生院、财政所、食品药品监督管理所：

现将《陕西省预防接种异常反应补偿办法》转发给你们，一并提出以下要求，请遵照执行。

一、各单位要高度重视免疫规划工作，加强对预防接种异常反应处臵工作的组织领导，积极落实补偿、康复、救治等相关政策措施。指定县疾控中心负责预防接种异常反应政策解释、教育疏导和信息沟通，依法妥善处理群众诉求，把矛盾化解在基层。

二、县疾控中心及各医疗卫生单位要加强疑似预防接种异常

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反应报告和调查工作，并与食品药品监管部门共享监测信息。经专家组调查诊断怀疑引起预防接种异常反应的疫苗有质量问题的，食品药品监管部门要组织开展相关调查，对相关疫苗进行检验，依法采取相应处理措施。

三、指定xxx人民医院为县级预防接种异常反应病例的医疗救治和康复定点医院。定点医院要配备相应的专业人员和设备设施，加强技术培训，提高救治和康复能力。

四、“xxx疑似预防接种异常反应调查处理领导小组”及其“办公室”，负责本办法的具体实施、日常补偿管理事项及监督管理等工作。“xxx疑似预防接种异常反应调查诊断专家组”，要规范开展预防接种异常反应调查诊断工作，落实“属地管理”原则，履行好预防接种异常反应调查诊断工作责任，必要时可邀请省、市级预防接种异常反应调查诊断专家组协同参与调查诊断工作。其他任何医疗卫生机构或个人均不得做出预防接种异常反应诊断。

xxx卫生局 xxx财政局

xxx食品药品监督管理局

2014年12月4日

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陕西省卫生和计划生育委员会 陕西省财政厅 文 件 陕西省食品药品监督管理局

陕卫疾控发?2014?313号

关于印发《陕西省

预防接种异常反应补偿办法》的通知

各市、县、区人民政府，省人民政府各工作部门，各直属机构：

为规范我省预防接种异常反应补偿管理工作，保护受种者权益，合理、合法解决预防接种异常反应补偿、确保免疫规划工作正常实施，依据《疫苗流通和预防接种管理条例》和《预防接种异常反应鉴定办法》等有关规定，结合我省实际，省卫生计生委、省财政厅和省食品药品监督管理局联合制定了《陕西省预防接种

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异常反应补偿办法》，已经省政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

陕西省卫生和计划生育委员会

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陕西省财政厅 2014年9月28日 陕西省食品药品监督管理局 陕西省预防接种异常反应补偿办法

第一章 总 则

第一条 为规范预防接种异常反应补偿管理工作，依据《疫苗流通和预防接种管理条例》(以下简称《条例》)、《预防接种异常反应鉴定办法》(以下简称《鉴定办法》)等有关规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本省行政区域内预防接种异常反应病例的补偿工作。

第三条 预防接种异常反应，是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。

第四条 下列情形不属于预防接种异常反应： (一) 因疫苗本身特性引起的接种后一般反应； (二) 因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；

(三) 因接种单位违反接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；

(四) 受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；

(五) 受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；

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(六) 因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。 第五条 预防接种异常反应的处理与补偿，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民和人性化的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、处理恰当、补偿合理。

第六条 本办法适用于接种第一类疫苗引起的预防接种异常反应的补偿。受种者接种第二类疫苗引起的预防接种异常反应的补偿可参照本办法执行，由疫苗接种单位所在地县(区)级卫生计生行政部门负责预防接种异常反应处臵工作。

本办法所称第一类疫苗，是指政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗，包括国家免疫规划确定的疫苗，省人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗，以及县级以上人民政府或者其卫生计生行政部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗。第二类疫苗，是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗。

第七条 预防接种异常反应补偿为一次性补偿。

因接种第一类疫苗引起的预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用在省人民政府财政部门安排的专项预防接种异常反应补偿经费中支付。因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。对补偿经费有异议的，可由疫苗接种单位所在地的县级卫生计生行政部门，组织当事人、疫苗生产企业及相关单位进行调解。调解不成的，应及时告知当事人依法向人民法院提起诉讼。

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各级预防接种异常反应调查诊断专家组工作经费由同级财政部门在预算中安排。

第八条 因疫苗质量不合格给受种者造成损害的，依照《中华人民共和国药品管理法》和《中华人民共和国侵权责任法》的有关规定处理；因接种单位或个人违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成损害的，依照《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国侵权责任法》的有关规定处理。

第九条 预防接种异常反应补偿的受益人为受种者或其法定监护人、法定继承人(以下简称受种方)。

第十条 各级卫生计生行政部门负责本办法的具体实施、日常补偿管理事项以及监督管理等工作。

第二章 诊断和鉴定

第十一条 省级、设区的市级和县级疾病预防控制机构成立预防接种异常反应调查诊断专家组，负责辖区内预防接种异常反应的调查诊断。其他任何医疗卫生单位或个人均不得做出预防接种异常反应诊断。

第十二条 县级卫生计生行政部门、药品监督管理部门接到疑似预防接种异常反应的报告后，对需要进行调查诊断的，交由县级疾病预防控制机构组织专家进行调查诊断。

有下列情形之一的，应当由县级组织，省级和市级预防接种异常反应调查诊断专家组共同参与进行调查诊断：

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(一) 受种者死亡、严重残疾的，及受种者中度残疾，存在器官缺失、严重缺损、严重畸形，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理的(即本办法第十九条规定的二级乙等及以上损害的情形)；

(二) 群体性疑似预防接种异常反应；

(三) 对社会有重大影响的疑似预防接种异常反应； (四) 脊髓灰质炎疫苗预防接种后的相关病例； (五) 省级卫生计生行政部门规定的其他情形。

各级卫生计生行政管理、药品监督管理等部门对本级预防接种异常反应调查诊断专家组工作依法进行有效监督。

第十三条 受种方、接种单位、疫苗生产流通企业应当配合调查诊断专家组的调查，包括提供原始、真实的材料，配合做好进一步体检、检查、检测、死亡病例的尸检等。调查诊断专家组可以向医疗机构调取受种者的病程记录、死亡病例讨论记录、会诊意见等病历资料，医疗机构不得拒绝。

第十四条 调查诊断专家组应当在接到报告后90日内完成调查诊断，形成《预防接种异常反应调查诊断书》和《预防接种异常反应调查诊断结论书))。在作出调查诊断结论后10日内，报同级卫生计生行政部门和药品监督管理部门。县级卫生计生行政部门在5日内将调查诊断结论告知受种方并将《预防接种异常反应调查诊断结论书》送达受种方(附件1)。

第十五条 如因存在特殊情况，调查诊断专家组在90日内

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无法作出诊断结论的，需报同级卫生计生行政部门和药品监督管理部门同意后，可再延长60日。

第十六条 受种方、接种单位、疫苗生产企业对预防接种异常反应调查诊断结论有争议时，可以在收到预防接种异常反应调查诊断结论之日起6 0日内向接种单位所在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定，并提交预防接种异常反应鉴定所需的材料。对设区的市级医学会鉴定结论不服的，可以在收到预防接种异常反应鉴定书之日起1 5日内，向省医学会申请再鉴定。申请鉴定的，补偿以鉴定结论为最终依据。

鉴定工作按《鉴定办法》和有关规定进行。

第十七条 因接种第一类疫苗需申请预防接种异常反应鉴定的，鉴定所需经费由同级财政部门在预算中安排，受种方不承担相关费用。由第二类疫苗引起的预防接种异常反应的，鉴定费用由相关的疫苗生产企业承担。

第十八条 受种者死亡的病例调查诊断需要尸检结果的，尸检按照《医疗事故处理条例》第十八条规定执行。受种者的法定监护人或者法定继承人应当配合。尸检相关工作所需经费由同级财政部门在预算中安排，受种方不承担相关费用。受种方拒绝或者不配合尸检的，承担无法进行调查诊断的责任。

第三章 损害程度分级和补偿标准

第十九条 预防接种异常反应损害程度等级评定由省、设区的市级医学会负责。

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预防接种异常反应调查诊断结论确认为预防接种异常反应的，受种方应当在6 0日内向设区的市级医学会提出申请，进行损害程度等级评定。对设区的市级医学会预防接种异常反应损害程度等级评定不服的，可在设区的市级医学会出具预防接种异常反应损害程度等级评定结论后30日内申请省医学会再次评定。

凡申请医学会进行预防接种异常反应鉴定的，如鉴定结论确认为预防接种异常反应的，受理鉴定的医学会同时对损害程度等级进行评定。

因接种第一类疫苗引起的预防接种异常反应所需等级评定费用，由同级财政部门在预算中安排，受种方不承担相关费用。因接种第二类疫苗引起的预防接种异常反应所需等级评定费用由相关的疫苗生产企业支付。

第二十条 预防接种异常反应损害程度的分级判断标准参照原卫生部颁布的《医疗事故分级标准(试行)》执行，分为四级:

(一) 一级：造成死亡、重度残疾。 1．甲等：死亡。

2．乙等：重要器官功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。

(二) 二级：造成中度残疾、器官组织损伤，导致严重功能障碍。

1．甲等：器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。

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2．乙等：存在器官缺失、严重缺损、严重畸形，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。

3．丙等：存在器官缺失、严重缺损、明显畸形，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。

4．丁等：存在器官缺失、大部分缺损、畸形，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

(三) 三级：造成轻度残疾、器官组织损伤，导致一般功能障碍。

1。甲等：存在器官缺失、大部分缺损、畸形，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

2．乙等：器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

3．丙等：器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

4．丁等：器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。

5．戊等：器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。

(四) 四级：造成明显人身损害的其他后果的。

第二十一条 预防接种异常反应一级甲等(死亡)病例，按以下标准给予一次性补偿。

按照上一年度陕西省城镇居民人均可支配收入为标准计算。

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6周岁以下(含6周岁)死亡，补偿6年；6 - l 8周岁(含1 8周岁)死亡，补偿1 0年；1 8周岁以上死亡，补偿1 5年。

第二十二条 预防接种异常反应一级乙等到四级病例，按下列项目和标准计算一次性补偿金额。

(一) 医疗费：按照受种者出现预防接种异常反应后在省内医保或新农合的定点医疗机构治疗所发生的基本医疗费用计算，主要包括挂号费、检查费、化验费、手术费、治疗费、住院费和药费等，以“医疗机构门(急)诊、住院收费有效票据”为准(扣除新型农村合作医疗或者城镇居民医疗保险予以报销的部分医疗费用)，但不包括原发病医疗费用。预防接种异常反应补偿后继续治疗的医疗费用，不再补偿。

(二) 误工费：受种者在住院治疗期间其家属(限1人)和有固定收入的受种者的误工费，按照申请补偿年份的上一年度陕西省城镇在岗职工年平均工资标准计算，最高计算1年。

受种者年龄小于16周岁或无工作的，补偿1人误工费；受种者年龄大于16周岁(含16周岁)且有工作的，补偿2人误工费。

住院治疗时间以住院病历显示的住院时间或住院医院开具的证明为准。

误工费补偿金额＝住院治疗时间(天)×上一年度陕西省城镇在岗职工年平均工资(元)／365天×人数。

(三) 残疾生活补助费：根据预防接种异常反应损害程度分级补助，按照申请补偿年份的上一年度陕西省城镇居民人均可支

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配收入计算，最长补偿10年。

每个病例残疾生活补助费＝上一年度陕西省城镇居民人均可支配收入×10年×损害等级系数。一级乙等至三级戊等的损害等级系数为1递减至0.1，每等级相差10％。

(四) 残疾用具费：因受种者残疾需要配臵补偿功能器具的，按照申请补偿年份当年单个国产普通型轮椅的价格作为补偿费用标准，最高不超过3000元。每5年更换一次，补偿计算20年。

(五) 交通费：受种者和1名陪护人员因就医实际发生的交通费。按乘坐的汽车或火车票据凭据支付(乘坐飞机、火车软卧的，按照火车票硬卧票价支付)，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。最高不超过1万元。

(六) 其他费用不予补偿。

第二十三条 陕西省预防接种异常反应一级乙等到四级病例一次性补偿金额上限。

(一) 一级乙等一次性补偿总金额上限：上一年度陕西省城镇居民人均可支配收入的20倍。

(二) 二级甲等至三级戊等共9等级，每等级的一次性补偿金额上限＝一级乙等补偿金额上限×损害等级系数；二级甲等至三级戊等的损害等级系数由0.9递减至0．1，每等级相差10％。

1．二级甲等损害：补偿费用总额不超过一级乙等损害补偿总金额上限的90％。

2．二级乙等损害：补偿费用总额不超过一级乙等损害补偿

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总金额上限的80％。

3．二级丙等损害：补偿费用总额不超过一级乙等损害补偿总金额上限的70％。

4．二级丁等损害：补偿费用总额不超过一级乙等损害补偿总金额上限的60％。

5．三级甲等损害：补偿费用总额不超过一级乙等损害补偿总金额上限的50％。

6．三级乙等损害：补偿费用总额不超过一级乙等损害补偿总金额上限的40％。

7．三级丙等损害：补偿费用总额不超过一级乙等损害补偿总金额上限的30％。

8．三级丁等损害：补偿费用总额不超过一级乙等损害补偿总金额上限的20％。

9．三级戊等损害：补偿费用总额不超过一级乙等损害补偿总金额上限的10％。

(三) 四级的一次性补偿金额不超过上一年度陕西省城镇居民人均可支配收入。

第二十四条 在预防接种异常反应事件处理期间，受种者的诊疗费等相关费用先由受种方支付，待有预防接种异常反应调查诊断或者鉴定结论时，按相关规定处理。

第二十五条 在本办法规定的补偿之外，市、县(区)人民政府应当按照属地管理原则，落实异常反应病例在医疗康复、生活

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救助、入学就业、残疾照顾等方面的相关政策，给予后续关怀救助，努力将预防接种异常反应给病例及其家庭带来的不幸降低到最低程度。

第二十六条 预防接种异常反应调查诊断或者鉴定最终结论不能排除预防接种异常反应的，适用本办法规定，予以一次性补偿。

第四章 受理与补偿程序

第二十七条 受种方经诊断或鉴定明确为预防接种异常反应的，可在收到预防接种异常反应诊断或鉴定结论及损害程度等级评定结论之日起90日内，向接种单位所在地县(区)级卫生计生行政部门提出书面预防接种异常反应经济补偿申请(附件2)。

第二十八条 受种方申请预防接种异常反应经济补偿时，应向所在地县(区)级卫生计生行政部门提供下列有关材料：

(一) 预防接种异常反应补偿申请书；

(二) 受种者本人的身份证、户口本原件及复印件，法定监护人身份证原件及复印件；

(三) 受种者发生预防接种异常反应后的就诊治疗经过及病历复印件；

(四) 预防接种异常反应调查诊断或鉴定结论； (五) 预防接种异常反应损害程度等级评定结论； (六) 受种者就诊等有关费用原始凭据； (七) 省级卫生计生行政部门规定的其它材料。

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第二十九条 县(区)级卫生计生行政部门受理补偿申请书后20日内完成以下工作：

(一) 填写编号：按县(区)国标码+年(4位)+流水号(3位)格式填写。

(二) 核对材料：核对补偿申请书内容及所提供的材料完整性，检查复印件内容与原件是否相符，确认无误后在每张复印件上加盖“与原件相符”或经办人签章,向申请人出具回执(附件3)。 对不符合要求的材料退回申请人并一次性告知申请人补充修改。

(三) 审核材料：对补偿申请材料内容进行审核，判断是否符合《补偿办法》补偿范围和要求，并出具审核意见(附件4)，在7日内通知受种方。

(四) 核算补偿金额：按照分项目核算、总额不超过补偿金额上限原则进行核算(见附件5)。

(五) 撰写审核报告：经充分告知受种方一次性补偿金额核算明细和金额后，撰写陕西省预防接种异常反应补偿申请审核报告(下称“审核报告\，附件6)，包括受种者基本情况、一次性补偿费用核算情况、补偿金额和审核意见，逐级呈批。

(六) 材料上报：审核报告原件、补偿申请书原件和申请材料复印件等相关材料(一式三份)上报至市级卫生计生行政部门。

第三十条 市级卫生计生行政部门在收到审核报告等材料后，在30日内商市级财政部门进行审核，共同在审核报告上加具审核意见并加盖公章；将审核报告原件、补偿申请书原件和申请

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材料复印件等相关材料(一式三份)上报省级卫生计生行政部门。

第三十一条 省级卫生计生行政部门在收到审核报告等材料后，在30日内出具审核意见，并商省级财政部门同意后，共同在审核报告上加具审核意见并加盖印章；将审核报告等材料一份留省卫生计生行政部门存档，其余两份逐级送达至市级和县级卫生计生行政部门。

末通过审核的审核报告，所有材料退回，并在上述规定时限内逐级重新计算审核。

第三十二条 县(区)级卫生计生行政部门收到审核报告后，在7日内告知受种方，并与受种方签订“陕西省预防接种异常反应补偿协议书”(下称“补偿协议书”，附件7)，确认一次性补偿金额。如受种方不同意补偿金额，在接到预防接种异常反应补偿通知后60天内可依法申请复议或在3个月内依法提起诉讼。

第三十三条 市级卫生计生行政部门在收到已签署的补偿协议书后，会同市级财政部门将有关材料同时报省级卫生计生和财政部门申请补偿资金。省级财政部门审核无误后按规定将补偿经费逐级拨付到县级。县级在收到预防接种异常反应补偿费直接支付给受种方，补偿终止。

第三十四条 省级卫生计生、财政和食品药品监督管理部门负责补偿工作的监督管理和指导，负责将所需补偿经费按规定拨付市级，并协调解决补偿过程中的其他有关事宜。

第三十五条 凡提请民事或刑事诉讼，且人民法院已受理

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的，按照本办法的补偿支付自动终止，补偿按照法院的判决结果执行。

第三十六条 预防接种异常反应补偿有关材料保存不少于20年。

第三十七条 对擅自作出预防接种异常反应调查诊断结论的医疗卫生单位或个人，以及在调查诊断、处理和补偿工作中，利用职务之便收受他人财物或者其他利益，玩忽职守、不履行工作职责，滥用职权、歪曲事实、出具虚假的诊断证明和补偿票据等的，依法追究当事人刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

第五章 附则

第三十八条 本办法自印发之日起施行。有效期5年。

附件：1．预防接种异常反应调查诊断书和预防接种异常反

应调查诊断结论书

2．陕西省预防接种异常反应补偿申请书 3．陕西省预防接种异常反应补偿受理回执 4．陕西省预防接种异常反应补偿审核结果通知书

5．陕西省预防接种异常反应补偿核算表 6．陕西省预防接种异常反应补偿审核报告 7．陕西省预防接种异常反应补偿协议书

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附件1

预防接种异常反应

调查诊断书

(一式两份，调查诊断专家组、县级卫生计生行政部门各留一份)

××异诊【20××】××号

××预防接种异常反应

调查诊断专家组 年 月 日

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受种方：

受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 监护人姓名： 性别： 身份证号码： 住址：

联系人姓名： 接种方：

接种单位名称： 联系人： 通讯地址： 生产企业方：

接种疫苗名称： 生产企业名称： 联系人： 通讯地址： 调查诊断地点：

调查诊断时间：

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与受种者关系：

联系电话：

联系电话：

年 月 日

联系电话： 邮政编码： 批号： 邮政编码：

一、调查诊断材料及说明 (一) 受种方提供的材料及说明 (二) 接种方提供的材料及说明 (三) 生产企业方提供的材料及说明 (四) 其他材料及说明

二、接种实施和发病诊治经过 (一) 接种实施经过 (二) 发病诊治经过 三、调查诊断过程说明 (一) 调查取证的经过和人员

(二) 调查诊断专家的确定经过及学科专业构成与人数 (三) 调查诊断会简要经过 (四) 其他有必要说明的情况

四、疾病诊断及发生原因的判断与依据 (一) 疾病诊断的判断与依据 (二) 发生原因的判断与依据 五、调查诊断结论

受种者接种 疫苗后所患疾病的临床诊断为 , (选择1)属于预防接种异常反应，预防接种异常反应的临床损害程度分级为 。(选择2)不属于预防接种异常反应，属于偶合症。(选择3)不属于预防接种异常反应，属于心因性反应。

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提示：如果当事人(受种方、接种单位或生产企业)对上述预防接种异常反应调查诊断结论有争议，可以在收到调查诊断结论之日起60日内向接种单位所在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定。

××预防接种异常反应调查诊断专家组

年 月 日

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预防接种异常反应调查诊断结论书

(一式三份，申请调查诊断双方、调查诊断专家组各留一份) 一、一般情况

姓名： 性别： 年(月)龄：

居民身份证号： 家庭住址：

监护人姓名： (父) (母) (其它 ) 监护人居民身份证号： 联系电话：

二、接种情况：

生产单位： 批号：

进货渠道： 供货单位资质：有／无 接种单位名称：

接种单位资质：有／无 接种人员资质：有／无 接种日期： 出现异常反应症状： 接种部位： 接种方式： 是否为群体接种：是 (否) 其它人员出现类似情况：

接种疫苗品名： 疫苗种类：第一类／第二类

三、调查情况

四、诊断组分析意见

五、结论：

六、处理意见：

提示：如果当事人(受种方、接种单位或生产企业)对上述预防接种异常反应调查诊断结论有争议，可以在收到调查诊断结论之日起60日内向接种单位所在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定。

xx预防接种异常反应调查诊断专家组(盖章)

年 月 日

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附件2

受理编号：

县（区、市）卫生计生局：

陕西省预防接种异常反应补偿申请书

年 月 日， （受种者）在 （接种单位）接种 疫苗出现疑似预防接种异常反应。 年 月 日， 预防接种异常反应调查诊断专家组调查诊断为预防接种异常反应或（ 年 月 日， 市（省）医学会鉴定为预防接种异常反应)。 市（省）医学会致残等级鉴定为 级 等。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》和《陕西省预防接种异常反应补偿办法》规定，现向你局申请预防接种异常反应一次性补偿。

受种者姓名 居民身份证/出生证/户口本 家庭详细住址 联系电话 申请人姓名 居民身份证号 联系电话 固定电话 固定电话 性 别 性别 手机 与受种者关系 手机 出生日期 年 月 日 □1受种者身份证（户口本、出生证）原件及复印件； □2申请人身份证原件及复印件； □3诊疗经过及病例复印件； 申请资料目录 □4预防接种异常反应调查诊断结论或鉴定结论； □5损害程度等级评定结论；□6医疗费单据； □7交通费单据； □8残疾器具费用单据； □9其他： 。 申请人 （委托人）签名 申请时间

年 月 日 说明：1.申请者用蓝色或黑色墨水笔如实填写，字体端正，字迹清晰可辩，不得涂改。

2.受理编号由接种单位所在地县卫生计生局填写，由县（区）国标码（6位）+年（4位）+流水号（3位）组成，共13位数字。 3.受种者身份证/出生证、户口本只需填写一项。

4.申请人根据申请资料项目，在相应方框内打勾，其他资料需注明。 5.县卫生计生局按A4纸大小，把申请材料按顺序整理成册。

6.本申请书原件一式四份，分别由申请者和县、市、省卫生计生委（局）收档。

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附件3

陕西省预防接种异常反应补偿申请书受理回执

我局于 年 月 日收到申请人 递交的陕西省预防接种异常反应补偿申请书（受理编号： ）及相关材料，经核对：

□1.提供申请材料齐全、原件与复印件相符，符合《陕西省预防接种异常反应补偿办法》规定，决定予以受理。是否属于一次性补偿范围， 个工作日后另行通知。

□2.提供材料不齐全，请一次性补充完善以下材料后重新提出申请。 □①陕西省预防接种异常反应补偿申请书原件四份；

□②受种者本人身份证明（身份证、出生证、户口本）原件及复印件； □③监护人或法定继承人身份证明原件及复印件；

□④受种者发生预防接种异常反应后的就诊治疗经过原件及复印件； □⑤病历复印件；

□⑥《预防接种异常反应调查诊断书》或《预防接种异常反应鉴定书》原件及复印件；

□⑦预防接种异常反应损害程度等级评定结论原件及复印件；

□⑧受种者医疗费、残疾用具费、交通费等发票或行政事业收据原件及复印件； □⑨原件与复印件不相符；

□⑩其他： 。 办理人员： 联系电话：

卫生计生局

(公 章)

年 月 日

备注：县（区）卫生计生局根据核对结果在符合要求的项目□打√，对不符合要求在补充项目□打√ 。

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/j377.html