省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法

省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法

第一章 总则

第一条 为规范我省医疗机构执业行为，维护医疗行业正常秩序，增强医疗机构依法执业意识，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构校验管理办法》等法律、法规和规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条 本办法所称医疗机构不良执业行为，指医疗机构在医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章以及其他规范性文件的行为。

第三条 本办法适用于我省行政区域内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构。

第四条 县（区）级以上地方人民政府卫生行政部门负责其核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构不良执业行为记分工作。

省级卫生行政部门负责全省医疗机构不良执业行为记分管理工作的监督和指导（省级中医药行政部门负责全省中医、中西医结合、民族医医疗机构不良执业行为记分管理工作的监督和指导），地级以上市卫生行政部门负责本市行政区域内医疗机构不良执业行为记分管理工作的监督和指导。

第五条 各级卫生行政部门应当按照分级管理和属地管理相结合的原则，采取日常监督与专项督查的形式，加强对医疗机构的监督检查。

第二章 记分分值

第六条 医疗机构有下列情形之一的，一次记1分： （一）乡、民族乡、镇以上的医疗机构使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动的；

（二）使用一名执业地点不是本医疗机构的医师或护士独立从事诊疗活动的；

（三）未按院务公开等有关规定将医疗机构的诊疗科目、收费项目与价格、主要药品价格等信息主动对外公开的； （四）发生医疗事故，医疗机构负轻微责任的。 第七条 医疗机构有下列情形之一的，一次记2分： （一）不按规定申请《医疗机构执业许可证》校验的； （二）诊疗活动超出登记的诊疗科目范围的； （三）发生医疗事故，医疗机构负次要责任的； （四）未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处臵和管理不符合要求的；

（五）违反放射诊疗相关规定和要求的；

（六）未按规定进行药品采购或者购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的； （七）违反临床用血管理有关规定的；

（八）非营利性医疗机构未执行医疗收费标准或者营利性医疗机构未执行我省有关价格管理规定的；

（九）违反基本诊疗规范、护理技术操作规范、人员岗位责任制度的；

（十）不按规定组织医师定期考核的；

（十一）篡改《医疗广告审查证明》内容发布医疗广告的；

（十二）不按规定进行病历资料、处方或者其他医疗文书管理的。

第八条 医疗机构有下列情形之一的，一次记4分： （一）任用一名卫生技术人员从事执业范围或本专业以外的诊疗活动的；

（二）医疗机构的印章、银行账户、牌匾及医疗文件中使用的名称与《医疗机构执业许可证》中核准的医疗机构第一名称不一致的；

（三）擅自改变医疗机构名称、类别、所有制形式、规模或者服务方式的；

（四）未经批准，擅自组织义诊、普查等活动的；

（五）有隐匿、伪造、篡改病历资料、处方或者其他医疗文书等行为的；

（六）出具虚假诊疗证明文书的；

（七）未经批准，擅自配臵、使用大型医用设备的； （八）发生医疗事故，医疗机构负主要责任的。 第九条 医疗机构有下列情形之一的，一次记6分： （一）擅自改变医疗机构执业地址的；

（二）使用一名取得医师或护士资格但未经执业注册的医师或护士独立从事诊疗活动的；

（三）未取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》使用麻醉药品或第一类精神药品的；

（四）转让、出借《医疗机构执业许可证》或者借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动的；

（五）非营利性医疗机构将科室或者房屋承包、出租给非本机构人员或者其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动的；

（六）为内部职工服务的医疗机构擅自向社会开放的； （七）未经批准，擅自开展第二、三类医疗技术临床应用的；

（八）不按规定履行传染病报告义务的；

（九）违反医院感染暴发报告及处臵管理规范，或有瞒报、缓报和谎报行为的；

（十）未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗制剂的；

（十一）未取得《医疗广告审查证明》或伪造《医疗广告审查证明》，擅自发布医疗广告或利用新闻形式、医疗资讯服务类专题节（栏）目发布或变相发布医疗广告的； （十二）使用未经有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品或者违禁药品的；

（十三）以雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的； （十四）发生医疗事故，医疗机构负完全责任的； （十五）不按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失行为或医疗事故的；

（十六）利用超声技术和其他技术手段为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠的。 第十条 医疗机构有下列情形之一的，一次记12分： （一）使用一名未取得所在地卫生行政部门许可的境外人员从事诊疗活动的；

（二）使用一名非卫生技术人员从事诊疗活动的； （三）未取得母婴保健技术服务许可证从事母婴保健技术服务的；

（四）不设床位的医疗机构在暂缓校验期内继续执业的；

（五）发生重大灾害、事故、疾病流行或其他意外情况时，不服从卫生行政部门调遣的；

（六）不配合卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的。

第十一条 医疗机构有本办法第六条第（一）、（二）、项、第八条第（一）项、第九条第（二）项、第十条第（一）、（二）项规定的情形，按每人次记相应的分值；有本办法第七条第（二）项规定的情形，按每科目次记相应的分值。

第三章 记分实施

第十二条 医疗机构不良执业行为记分以一年为一个周期，从校验合格之日起开始计算。

医疗机构有下列情形之一的，申请《医疗机构执业许可证》校验时，登记机关应给予1－6个月的暂缓校验期。 （一）校验期为3年的医疗机构，校验期内任1年不良执业行为记分累计超过24分；

（二）校验期为3年的医疗机构，校验期内记分累计超过60分的；

（三）校验期为1年的医疗机构，校验期内不良执业行为记分累计超过24分的。

《医疗机构执业许可证》校验合格，医疗机构不良执业行为记分分值从校验合格之日起重新从零开始记分。 第十三条 卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构有不良执业行为的，应当场制作现场检查笔录，并责令医疗机构限期改正。

卫生行政部门应当在查实不良执业行为的10个工作日内制作《医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》），并送达该医疗机构，医疗机构可进行陈述和申辩。 医疗机构不良执业行为单项分值为2分（含）以下的，执法人员可以当场作出记分处理，填写预定格式、编有号码的《通知书》，并送达医疗机构。

第十四条 医疗机构的不良执业行为按照卫生法律、法规、规章规定应受到行政处罚的，卫生行政部门应当在作出行政处罚决定的同时给予记分，并制作《通知书》，不能以记分代替处罚。

第十五条 卫生行政部门应当建立医疗机构不良执业行为记分档案，归档范围包括医疗机构的不良执业行为记分情况和《通知书》等。

应当在制作《通知书》后10日内累计医疗机构不良执业行为的记分情况并归档。

第十六条 实行医疗机构不良执业行为记分公告制度。卫生行政部门应当将医疗机构不良执业行为记分情况定期

向社会公告。医疗机构被暂缓校验或被注销《医疗机构执业许可证》的，卫生行政部门应在30个工作日内向社会公告。 第十七条 医疗机构不良执业行为年度累计记分超过24分的，或医疗机构被暂缓校验的，或医疗机构不能通过校验的，卫生行政部门应当及时将该医疗机构的记分情况告知其上级主管部门。

第四章 附则

第十八条 《医疗机构不良执业行为记分通知书》由省卫生行政部门统一制作。

第十九条 本办法自发布之日起施行。

（一）发挥中医特色优势的措施

1．医院中长期发展规划体现以中医为主的发展方向，具有明确的发展目标。

2．医院年度工作计划明确发挥中医药特色优势的具体措施。

3．医院管理体系中建立发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势作为重要指标。

（二）人员配备

1．优化卫生技术人员结构，配备充足的中医药人员。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例不低于60%；中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例不低于60%；护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间不少于100学时）的比例不低于70%。原则上每个临床科室执业医师中至少有60%中医类别执业医师（麻醉科除外）。

2．根据中医医院的等级和规模，合理配备医院领导班子人员，领导班子中中医药专业技术人员的比例应不低于60%。医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。管理人员中中医药人员比例应占60%以上。

3．临床科室负责人中具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例应达到60%以上。三级中医医院的临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师。二级中医医院的临床科室负责人中应有具备中级以上中医专业技术任务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师。 （三）临床科室建设

1．按照有关规定，合理设臵临床科室。

2．临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定。 3．制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。

4．中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用）。 5．按有关要求，合理配臵应用中医诊疗设备。 6．开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法。

7．有一定数量的医疗机构中药制剂并积极使用；门诊处方中，中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例应占60%以上，中药饮片处方占门诊处方总数的比例应占30%以上。 （四）重点专科建设

1．制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应解决该病种中医治疗难点。 2．制定本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。

3．重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。

（五）中药药事管理

1．中药房设臵达到《医院中药房基本标准》。 2．严格执行《医院中药饮片管理规范》。

3．小包装中药饮片推广单位应按照要求使用小包装中药饮片。

4．严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。 5．严格执行《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》。

（六）中医药文化建设

1．贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及相关文件要求。

2．医院宗旨等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。

3．建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

4．建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等医院环境形象体系建设体现中医药文化。

1、加强二级以上医疗机构的综合管理 服务技术、服务水平、服务意识、服务能力、

2、加强乡镇卫生院（一体化管理） 农村卫生改革与发展

1.强化农村牧区卫生改革与发展。2006年自治区党委、政府将卫生改革与发展列为推进全区农村牧区综合改革重点工作之一。卫生厅制定了专项指导工作方案。按照综合改革领导小组办公室要求，结合我区农村牧区工作重点，制定了2007年专项推进农村牧区卫生改革与发展工作要点。今年全面贯彻落实了自治区党委、政府，卫生厅及各厅局有关农村牧区卫生政策、措施，加强了农村牧区卫生服务体系建设，全区苏木乡镇卫生院全部实现县办县管，推进了苏木乡镇卫生院运行机制改革，全区卫生院人员工资补助占应发工资的比例从2004年49%上升到目前的61%。卫生院实行了全员聘用制度。加强嘎查村卫生室建设，实行乡村卫生服务一体化管理的卫生室达到50%以上。进一步落实《乡村医生从业管理条例》，强化农村牧区卫生队伍建设，通过直接注册和经过培训考试后获得《乡村医生职业证书》的乡村医生18882名。

2.认真实施中西部地区农村卫生人员培训项目。①2007年4月18日～21日，卫生部派出督察组，对我区2006年执行的中西部地区农村卫生人员培训项目情况进行了督查。先后深入到呼包二市，深入到乡村，采取听汇报、查阅资料、现场考试的方式了解培训情况，督查组对我区的培训工作给

予了充分的肯定。②按照卫生部2006年中西部地区农村卫生人员培训项目管理方案，制定下发了《内蒙古自治区农村牧区卫生人员培训项目实施方案》。项目总经费940万元。包括：一是乡镇卫生院卫生技术人员培训，每个卫生院呼吸内科、放射、检验各一名，到二级以上医疗机构学习2个月；二是每个嘎查村卫生室人员培训合理用药；三是卫生院院长培训；四是旗县卫生局局长培训。卫生厅制定下发了各类人员培训大纲，统一定购了培训教材。目前各地培训工作已基本结束。共培训卫生员技术人员4071人；培训卫生院院长1357人；培训乡村医生14226人。③为了认真贯彻2007年全区卫生工作会议精神，落实自治区农村牧区卫生人员培训项目方案，提高卫生行政领导的管理能力，促进全区农村牧区卫生改革与发展，卫生厅于2007年9月20日至23日在赤峰市举办了全区旗县卫生局局长培训班。各盟市卫生局分管局长、农卫（基妇）科科长、各旗县（市、区）卫生局局长参加了培训班。卫生厅白宝玉副厅长出席培训班并讲话。他在讲话中总结了我区贯彻中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定和内蒙古党委政府实施意见以来，在农村牧区卫生工作中所取得的成绩和经验，分析了当前面临的形势和任务，对今后工作做出了具体安排。培训期间，除专题讲座外，乌海市、松山区、宁城县、伊金霍洛旗、鄂温克族自治旗、扎鲁特旗卫生局在大会上介绍了农村牧区卫生

体系建设，新农合工作以及开展初保工作的作法和经验。包头市等14个单位书面交流了经验，给大家提供了很好的工作思路和解决问题的办法。培训班期间实地考察了赤峰市松山区农村卫生体系建设和加强管理工作，实地考察了宁城县积极推进新农合信息化建设工作。通过培训班，与会同志收获很大，进一步提高了认识，明确了工作任务，交流了工作经验，扩展了工作思路。这次培训班理论联系实际，达到了预期的目的。

3.启动“温暖工程李兆基基金万名乡村医生培训”项目。6月8日，内蒙古自治区党委统战部和内蒙古自治区卫生厅联合下发了项目实施方案。此项目在全国10个省区共培训乡村医生1万名，我区500名。项目经费120万元，采取在旗县医院临床实用技术为主的为期2个月的培训。为了使项目顺利实施，方案中制定了保障措施。

4.实施卫生部2006年中西部地区二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目。根据国家项目方案要求，卫生厅制定下发了《内蒙古自治区二级以上医疗卫生机构对口支援苏木乡镇卫生院项目实施方案》，项目总经费1004万元，根据要求每支医疗队3人，给派出机构按照每人每年1.8万元补助金。我去在12个盟市共确定了185支医疗队到受援卫生院进行为期一年的医疗支援、人员培训、协助开展医疗管理等工作。

5.开展落实《乡村医生从业管理条例》情况检查。卫生厅下发文件，各盟市按照自治区卫生厅下发的《内蒙古自治区乡村医生注册管理办法》对各旗县乡村医生注册管理情况经行了检查，并完成了工作总结。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/q2qw.html