模板拆除安全申请表

模板拆除（安全）申请表

工程名称 砼浇筑日期 砼实际强度 拆除部位 拆模警戒范围 马鞍山市花山区高山农民安置房12#楼工程 2011-11-7 34.7Mpa 电梯机房顶梁、板 外墙范围内 施工单位 设计拆模强度 中国十七冶 集团有限公司 25Mpa 试块报告编号 0501010011126889 监护人 拆模班组 郭志明 木工班 拆模安全技术措施： 1、 混凝土的实际强度达到34.7M pa，已满足设计要求。 2、 模板拆除时，在拆模区域设派专人监护，严禁猛敲猛打，做好周边监护工作。 3、 保持主要通道畅通，拆除模板堆放整齐，严禁有朝天钉，防止扎脚伤人。 4、 施工人员必须戴好安全帽，扣好帽带。 5、 模板临时堆放时不得有空头跳，以防伤人。 6、 拆除梁侧模时，一定注意板底模是否松动，以防掉下伤人。 7、 施工时严禁打闹，应自觉遵守有关规章制度，爱护防护设施，做好成品保护工作。 施工部门负责人： 年 月 日 申请人： 年 月 日 监理单位： 年 月 日

工地审批负责人： 年 月 日

模板拆除（安全）申请表

工程名称 砼浇筑日期 砼实际强度 拆除部位 拆模警戒范围 马鞍山市花山区高山农民安置房12#楼工程 2011-10-16 21.0Mpa 1~57线/A~G轴屋面顶梁、板 外墙范围内 施工单位 设计拆模强度 试块报告编号 监护人 拆模班组 中国十七冶 集团有限公司 25Mpa 1071108768 郭志明 木工班 拆模安全技术措施： 8、 混凝土的实际强度达到21.0M pa，已满足设计要求。 9、 模板拆除时，在拆模区域设派专人监护，严禁猛敲猛打，做好周边监护工作。 10、 11、 12、 13、 14、 施工部门负责人： 年 月 日 申请人： 年 月 日 监理单位： 年 月 日

工地审批负责人： 年 月 日

保持主要通道畅通，拆除模板堆放整齐，严禁有朝天钉，防止扎脚伤人。 施工人员必须戴好安全帽，扣好帽带。 模板临时堆放时不得有空头跳，以防伤人。 拆除梁侧模时，一定注意板底模是否松动，以防掉下伤人。 施工时严禁打闹，应自觉遵守有关规章制度，爱护防护设施，做好成品保护工作。

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