飞行中人的因素

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飞行中人的因素

摘 要

自从第一架飞机升空，不可避免的，飞行事故也就随之产生了。不管飞行器多么的先进，座舱自动化程度多么高，只要属有人驾驶，飞行安全和飞行事故中人的因素都将是民用航空界研究的永恒主题，也是一个现实而严肃的话题。据IATA1988年的统计资料表明：80%以上的飞行事故都是由于人的因素所造成的。

本文首先论述了航空事故与飞行员人为因素的关系，同时列举了大量航空事故案例，通过这些案例对飞行员的疏失进行分析与归纳，然后根据自身对飞行的认识和亲身的经历，提出了减少飞行员疏失确保飞行安全的一些建议。希望本文有助于飞行员认识飞行中人的因素，对整个飞行的影响，转换飞行员们的思维方式，强化安全意识，尽量避免人为的失误，确保飞行安全。

关键词: 人的因素，航空事故，飞行安全

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Human Factors In Flight

Abstract

Since the first aircraft airborne, inevitably, flight accidents happen. Regardless of the advanced aircraft and the automation, the human factors in flight will be one of the most eternal and serious topic in civil aviation, as long as the pilot control the aircraft. According to the statistics of IATA in 1988: 80% of the flight accidents were caused by human factors.

This paper first states the relationship between the aviation accidents and pilot negligence while listing a large number of aviation accident cases, then analyzes and generalizes the pilot's errors through the cases and puts forward some suggestions for the purpose of reducing the pilot errors and making ensuring the flight safety. I hope this paper might prove to be in valuable to the pilots strengthening their self-discipline, reducing negligence, and ensuring flight safety.

Key word: Human factor; Accidents; Flight safety

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目录

飞行中人的因素 .............................................................................................................................................. - 1 - 摘 要 ................................................................................................................................................................ - 1 - Abstract ............................................................................................................................................................ - 2 - 第一章 概述 .................................................................................................................................................... - 4 - 第二章 人的因素有关的航空事故 ................................................................................................................ - 5 -

2.1 操作与决断错误 ............................................................................................................................... - 6 - 2.2疏忽或判断错误 ................................................................................................................................ - 6 - 2.3飞行技能不能胜任 ............................................................................................................................ - 7 - 2.4紧急情况处置不当 ............................................................................................................................ - 7 - 2.5疲劳驾驶 ............................................................................................................................................ - 8 - 2.6机组失能 ............................................................................................................................................ - 8 - 2.7 机组资源管理不当 ........................................................................................................................... - 9 - 第三章 飞行事故的分析与归纳 .................................................................................................................. - 10 -

3.1 操作或决断错误 ............................................................................................................................. - 11 - 3.2 疏忽或判断错误 ............................................................................................................................. - 11 - 3.3 飞行技能不能胜任 ......................................................................................................................... - 12 - 3.4 紧急情况处置不当 ......................................................................................................................... - 12 - 3.5 疲劳驾驶 ......................................................................................................................................... - 12 - 3.6 机组失能 ......................................................................................................................................... - 13 - 3.7 机组资源管理不当 ......................................................................................................................... - 13 - 第四章 如何减少飞行员疏失确保飞行安全 .............................................................................................. - 17 -

4.1 认真执行飞行检查单制度 ............................................................................................................. - 18 - 4.2提高机组决策能力和相互监控的战略行动 .................................................................................. - 19 - 4.3飞行员的个人修养 .......................................................................................................................... - 21 - 4.4 适当运用飞行自动化 ..................................................................................................................... - 22 - 4.5强化飞行训练确保飞行安全 .......................................................................................................... - 23 - 总结与展望 .................................................................................................................................................... - 25 - 参考文献 ........................................................................................................................................................ - 26 - 致 谢 .......................................................................................................................................................... - 27 -

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第一章 概述

随着航空技术的发展，因飞机等硬件原因导致的航空事故的比例逐年降低，所以航空交通运输是现今世界上最安全的交通工具之一，并得到普罗大众的信赖。但有时会出现例外的情况，万一飞机失事的话，往往会令航空公司付出沉重代价，所以工程人员着手研究飞行安全的问题，带领航空交通零意外！根据以往的资料所示，飞机的失事主要原因是飞行中人的因素，但这个原因往往被人忽略，因为当时的研究人员认为飞机失事的主要原因是天气和机件的问题。这是大错特错的！现今工程人员已经改变其观点，并向人为因素这方面去研究，而由人为因素引发的事故比例逐年上升。

按照国际民航组织的建议，飞行中人的因素可定义为：是关于人的科学。其研究的范围涉及航空系统中人的一切表现，人是航空系统中最灵活、最具适应性和最有价值的部分，但其表现也是最易受到不利影响的。飞行员与飞行安全的关系最密切也最复杂，他们的不安全行为给安全带来的威胁也最大。事实证明，飞行事故的发生往往是多个因素的组合，但飞行机组的失误占比例最大，约占2/3以上。随着航空技术设备的改进和根据失效安全原则制造设备及采用自动化装置，因飞机失效而发生飞行事故的比例减少了，同时，人的因素对飞行安全的影响却增大了。尽管飞行设计制造和整个民航业尽了极大的努力，力图给飞行员创造条件使操作失误的概率降到最低，但人为失误却时有发生，特别是飞行员的人为失误更一直是飞行事故的最主要原因。

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第二章 人的因素有关的航空事故

自从人类于1903年有了第一架飞机后，随着时间的推移，飞机的不断改进世界民航业也得到了巨大的发展，进入20世纪50年后，大量的飞机被投入到了干线运输中，而飞机的事故率也不断的增加。在世界范围内造成飞行事故空勤机组的因素一直保持在80%左右，如果再加上空中交通管制，机务维修机场保障的差错由人为原因造成的飞机事故率可高达90%以上。

表2.1 飞行事故中人的因素发展趋势

年份 1950年 1960年 1970年 1980年 1990年 事故率 33.2 6.7 3.0 2.3 1.6 人的因素 40% 50% 60% 70% 80% 非人的因素 60% 50% 40% 30% 20% 从血的教训可以得出的结论是：无论是飞行事故，航空地面事故，还是其它事故或事故征候，除少数由于天气等不可抗拒的因素外，大多数都是人为差错埋下的祸根。现代飞机从原始的一杆两舵走向了智能化，从而对现代飞行员的素质提出了更高的要求，从研究飞行人员身体素质已转向脑力资源开发，航空医学的重点也由生理走向心理，我们研究飞行中人的因素更应该研究心理与行为的变化。研究表明，在人的因素中，飞行人员的心理因素所造成的飞行事故又占相当的比例。因此，探讨飞行员的心理品质对飞行安全的影响，有助于提高飞行员的心理素质，从而避免不安全飞行事故的发生。

从历次飞行事故总结与分析，具体导致飞行事故的原因可概括为如下几个方面： (1)操作或决断错误； (2)疏忽或判断错误； (3)飞行技能不胜任； (4)紧急情况处置不当；

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(5)疲劳驾驶； (6)机组失能； (7)机组资源管理不当。

2.1 操作与决断错误

1987年3月，美国大隆航空公司一架DC-10飞机起飞时发生机轮故障，机组听到响声，在大于V1速度3海里/小时的速度时，采取中断起飞措施，飞机损毁，2名旅客死亡，31名乘客受重伤。

1989年9月，美国航空公司一架B737飞机在积水跑道起飞时，由于方向舵配平失控致使飞机猛向右偏，使用前轮转弯控制不起作用时，在大于V1速度5海里/小时实施中断起飞，飞机冲出跑道损毁，2名乘客死亡。

2.2疏忽或判断错误

1982年6月11日，一架飞机从内蒙古赤峰机场起飞滑跑中，抬机尾时飞机缓慢向右偏，机长压右杆蹬左舵修正，效果不明显，但随后飞机又与跑道成20～25度夹角向左偏。机长用杆舵修正无效，飞机已穿过跑道中心线，随机提醒收油门，但大队检查主任回答“不用收”，同时上手操纵并蹬右舵，飞机继续左偏，在偏离中心线10米处尾轮接地，紧接着飞机先后以三点、一点(尾轮)、两点的姿态向左滑跑，约在距跑道头600米处偏出跑道，并以大迎角离地。由于速度小，飞机左右摇晃，在跑道760米处左翼、做主轮先后碰地，随后飞机与跑道成45度夹角冲出安全道，右主轮接地，接着飞机又跳起2～3米。为避前方树立，强行压杆蹬舵，飞机失速右侧滑坠地失事，飞机严重受损。

1993年11月13日，北方航空公司一架MD-82飞机在乌鲁木齐机场进近时失事。其经过是这样的，由于左座将修正海平面气压值当成场压值调置气压高度表，致使飞行员进近中一直认为“高度高”而不理睬仪表进近设备的低高度告警信息，直到机械员一再提醒“别下了，别下了”时，机长才按了“高度保持”按钮(实际距地面高度仅6～7米)，此时自动驾驶还在接通位，自动驾驶自动调配，增大飞机仰角，保持高度。但当时自动油门断开，又没有人工加油门，因此飞机速度迅速减小，产生失速抖动警告，失去复飞能力，致使飞机坠地起火造成一等飞行事故。

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1998年4月29日，北方航空长春分公司一架MD-82飞机在武汉空域10200米高度作平飞盘旋飞行时，由于重量重，飞机已在最佳高度以上接近极限高速飞行，加之错误使用25度大坡度，因发动机已无剩余马力，在自动驾驶控制下，为保持高度而明显减小速度，飞机在3分钟内速度由265海里/小时，迅速减小到164海里/小时(接近失速速度)，机组注意力分配不当未能发现速度锐减险情，结果飞机进入失速状态。由于飞机进入无规则飘摆(最大坡度达74度)和大迎角飘降状态，发动机进气紊乱，使双发瞬间失去推力，飞机由10200米急速掉至3300米。当双发恢复推力后在武汉安全着陆。

2.3飞行技能不能胜任

1977年2月27日，一架伊尔18飞机在沈阳夜航进近时，因机场天气低于标准，加之机长技术不熟练，操作错误，五边偏离严重，盲目下降高度在进机场前撞断高压线和两棵树而坠地爆炸失事。

1965年12月，一架波音707飞机与一架洛克希德1049C星座飞机在纽约上空相撞。旧金山起飞的波音707飞机自西北面飞向纽约，飞行高度是11，000英尺。发生事故时，天空阴云密布，云顶离平均海平面约10000英尺。云彩满天散布，云顶北边较南边高，呈一向北南上去的大斜坡。星座号飞机从波斯顿飞来，以10000英尺飞行高度接近纽约。星座号副驾驶看见波音707从右边飞来，虽然波音707实际上高度比星座号要高1000英尺，但是星座号副驾驶却错误地看成是在同一高度上，以为行将相撞。于是他一边喊叫“当心”，一边抓住驾驶盘，帮助星座号机长急拉起飞机，以避开波音飞机。波音707的机长看到星座号飞机以要相撞的航线朝自己飞来，曾试图采取规避动作。但规避没有成功！于是两架飞机在约11000英尺高度上相撞了。

2.4紧急情况处置不当

在航校训练的时候，经常会出现一些紧急情况处置不当的错误，虽然没有造成事故，若没有教员在旁边协助，这样的错误离事故也不远了，比如在训练科目里面有一些非正常姿态的改出，有些同学，一看飞机姿态变得如此吓人，下意识的要去改出，但往往会因为心里不够沉着，改反或者改错的情况，教员不及时修正，必然造成事故，双发训练的时候，经常会有单发失效的模拟训练，对于是否重启发动机，是需要根据飞机所处的高度和四周

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的环境而定的，但是有的学员在低高度情况下试图去重启发动机，这是错误的，高度不高就要想着降落，因为没有时间去重启发动机，这样是很危险的，类似如此的事情不胜枚举，在航校的训练除了基本技能的培训，最重要的还是对紧急情况的处置，让学员能够应付自如，这样才不会充满，对紧急情况的处置也增添几分把握，航空事故的发生就减少很多。

2.5疲劳驾驶

疲劳对飞行效益和安全以及对飞行员身心影响是众所周知的，1980年，应美国国会的要求，NASA在发起了一次专题讨论会后便开始制定一项研究疲劳的课题。该研究分两大部分：短程飞行中的疲劳研究和长途跨时区飞行中的疲劳研究。短程飞行的疲劳研究结果有：（1）飞行期间的睡眠与飞行前相比变得较浅且醒的次数多，主观疲劳感增强，心境变坏；（2）咖啡和酒精饮用过多，前者主要在早晨起床后和座舱内饮用增多，其理由是为了驱除疲劳和提神。后者主要在睡眠前饮用过多，其理由是为了消除疲劳，帮助睡眠；（3）起飞降落阶段心率比巡航阶段高，仪表飞行条件下心率增高比目视条件下各个阶段都有明显差异。长途跨五个时区以上飞行中的疲劳研究结果有：（1）跨时区飞行后对第一次睡眠的影响最大，表现为睡眠时间缩短和入睡困难，即使体温降低到最低点时也易惊醒；（2）在座舱内多次观察飞行员飞行时打盹的现象；（3）机组成员轮流小睡40分钟有助于缓解疲劳和维持后半程的飞行耐力。

2.6机组失能

1993年11月26日中国北方航空MD82乌鲁木齐降落意外，中国北方航空公司B-2141在执行CJ6901北京至乌鲁木齐航班，在向乌鲁木齐机场正常进近阶段,机组误将塔台通报的高度表拨正值1024设置为高度，飞机此时已建立盲降自动进近中，机组根据错误的高度口令断开自动驾驶，下降高度,随后飞机近地警告系统发出两次“低于下滑道，四次“拉起”报警，机组成员均未听懂，当机组发现高度太低时，开始使用自动驾驶开始爬升时，却忘了加油门，导致飞机失速，最终飞机撞上地面高压线后，在距跑道外2200米处坠地烧毁。

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2.7 机组资源管理不当

1998年11月24日，东方航空公司一架A300飞机在上海虹桥机场着陆时，飞机接地后因大雾看不清跑道方向，右座机长在不发布复飞口令的情况下突然加油门复飞，操纵中失误，飞机擦机尾，因仰角达34．5度而速度减至104海里/小时，飞机在高度174米时进入失速状态。

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第三章 飞行事故的分析与归纳

英国民用航空局事故分析组AAG对最大起飞重量5700公斤以上的喷气和涡桨飞机在1980-1996（含）年间全球发生的621起重大事故进行了分析研究，从中识别出最主要的全球航空运行风险事件。 在这621起重大事故中，有32起信息不全，余下的589起信息比较充分。他们重点分析了这589起飞行事故。得出的结论是447起（76%）主要的直接因素涉及机组，有517起（88%）事故，机组被视为直接因素之一。 对事故进行“单一直接因素分析”（在AAG开展的研究中，将每一事故列出众多个直接因素，但其中仅有一个被认为是主要的直接因素）表明：

（1）缺乏空中位置意识，123起（占20.9%）； （2）行为疏忽/不适当行为，116起（19.7%）； （3）飞行操纵，76起（12.9%）； （4） 按键正确性，46起（7.8%）；

（5）不良技术判断/飞行技能，22起（3.7%）； （6）故意不遵守程序，14起（2.7%）； （7）设计缺陷，13起（2.2%）；

（8）风切变/失控/紊流/阵风，12起（2.0%）； （9）维护或修理疏忽/失误/不充分，10起（1.7%）； （10）系统失效-影响可控性，10起（1.7%）；

1990-2001年，中国民航发生飞行事故35起，排在前三位的飞行事故为机组原因造成飞机失控（共9起，占25.7%）、撞山（8起，22.9%）、冲出跑道（5起，占14.3%）；排在前五位的诱发原因是CRM不良（31起，占88.6%）、机组配合不作为（21起，占60%）、缺乏交流或交流不好（21起，占60%）、处境意识差（21起，占60%）以及无交叉检查或不良的交叉检查（19起，占54.3%）。 此外中国民航发生事故征候361起，发生次数和所占比例排在前三位的是：（1）机组操纵不当（173起，47.9%）,机组操纵不当主要表现为基本驾驶术不高，偏差修正能力较弱。（2）违反规章程序飞行（72起，19.9%）。主

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要表现为机组忽视规章、标准化意识弱、随意性大，甚至盲目蛮干。（3）飞错高度（59起，16.3%）。发生飞错高度的问题，大致有以下四种类型：一是通过过渡高度/过渡高度层时，忘调或错调高度表调定值。特别是在标高为500米左右的机场使用“场压”进行起、降时，一旦既成事实，后果是相当严重的。如成都“双流”等机场。二是高度换算错（“米”与“英尺”之间）。据统计，飞行高度飞错，除了听错指令外，30%左右是由于“米”与“英尺”之间进行换算时出了差错。特别是6900米/22600英尺至8400米/27600英尺之间共六个高度层，因为这六个英尺高度只有处于“千位”的一个数字不同，而其余四个数字完全一样，因此，换算过程中，很容易把相邻的高度层搞混淆。三是机组错听、误听高度指令，又未能得到机组内部或管制员及时有效的纠正。四是操纵程序或动作不恰当。

3.1 操作或决断错误

在今后的几十年，随着航空器的进一步发展，飞行人员的许多工作将逐渐被电子，微电子智能机械所代替。飞行员的主要任务将由“一杆两舵”转变为对驾驶舱信息资源的管理。其中，飞行员的判断与决策是其核心的内容。纵观现有飞行事故的调查报告，我们不难发现，在民用航空事故中至少2/3的事故都与机组有关，其中与飞行员错误判断有关的就占50%。基于以上认识，近年来，英、美、加、澳等国家为了改善飞行员判断与决策的质量，已对这一主题进行了大量的研究，部分内容逸逐渐应用于飞行训练之中。俄罗斯飞行研究院对1958年至1977年40年中前苏联及独联体发生的407起重大飞行事故分析中指出，其中有81起与机组操作失误有关，占20%。飞行安全基金会对有完整资料的78起非致命进近的着陆事故及事故原因的研究指出，机组在低于决断高度或没有足够目视参考物的最低下降高度时仍在继续下降，这种“照常进近的决断错误”占42%。造成此种错误的原因，一是飞行机组缺乏“位置意识”，二是缺乏相对地形的高度意识，三是缺乏危险意识，在当时状态已高于正常危险率时仍然使飞机继续进近。正是由于这类丧失处境意识的决断错误，经常导致“飞机可控飞行撞地坠毁”(CFIT)事故的发生。

3.2 疏忽或判断错误

纵观国内外有关文献，对飞行错觉目前存在着四种分类。它们是：（1）按飞行员主观体验到的错觉表现形式的分类方法；（2）按引起飞行错觉的感觉分析器的分类方法；（3）

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按飞行各阶段飞行员可能发生的飞行错觉进行分类的方法；（4）按飞行员是否意识到飞行错觉已经发生来进行分类的方法。

事后对内蒙古赤峰机场和乌鲁木齐机场飞行事故的调查结果表明：.事件直接原因是飞行员的疏忽和机长的判断错误造成的。

3.3 飞行技能不能胜任

1965年12月，一架波音707飞机与一架洛克希德1049C星座飞机在纽约上空相撞。事故分析的结论认为这次相撞到可能原因，是由于云顶向上倾斜的影响，造成视性错觉，使星座号机组错误地判断飞机高度差所致。很多时候都是在临界天气时，驾驶员未能胜任这种临界天气的飞行，或者没有经验，而导致了飞行事故或。

3.4 紧急情况处置不当

对于紧急情况的处置还是要在训练阶段，让飞行员有一种处境意识，一旦出现紧急情况，立马能做出反应，而且要做出正确的决策，大部分的事故也跟紧急情况的处置不当很有关系的，就比如说由于自己的失误造成了一些紧急情况，如果能处置正确，还是一样的能转危为安的，特别是在起飞滑跑和进近降落的关键时刻，这都是事故高发期，首先必须有预先对可能出现的一些紧急情况，对于紧急情况的一些熟记动作一定要背诵熟记下来，有些情况是不允许去查检查单的，先要把熟记动作做完了，才去做检查单，甚至根本就跟检查单没任何关系，直接落地，接地后再考虑检查单的问题，一个成熟的机长是要对出现紧急情况，统筹安排好时间，把握动作的时机。

3.5 疲劳驾驶

由于疲劳对飞行及飞行员身体具有严重的危害，对他的预防和克服便变得十分重要。要达到这一目的，其首要前提是要能够识别疲劳的信号或症状。从情景意识到角度来说，便要提高对自己和其他机组成员身体和心理状态的情景意识。现将疲劳的主要症状概括如下：

（1）意识缺失－－可导致遗漏无线电讯号或检查单项目；

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（2）运动技能下降－－飞行动作变得不精细、草率、粗心、记录气象报告或飞行许可的笔迹潦草；

（3）视觉下降－－目光散乱，难以集中视线；

（4）短时记忆障碍－－回忆不起经过复述的飞行许可或不能准确地把它写下来； （5）仪表飞行的质量变差－－注意力难以集中在仪表上，或者固着在某一仪表上不顾其它仪表，睡意时来时去，由于手眼协调能力下降导致运动技能下降；

3.6 机组失能

1993年11月26日中国北方航空MD82乌鲁木齐降落意外，原因分析：（1）机组调错高度表，加上天气状况不佳，机组一直未意识到飞机处于低高度飞行（2）航空管制人员用语错误，使用不规范的“高度表拨正值”导致机组发生误会 （3）机组能力不足，未能听懂近地警告系统的多次警告，在目视条件差的情况下盲目进近，未按仪表、盲降进近指示，错误下降高度，复飞时操作错误。

3.7 机组资源管理不当

座舱资源管理(Cokpit Resource Management，CRM)或机组资源管理(Crew Resource Management，CRM)，一般是指驾驶舱内的人与人、人与机之间的协作和联系, 虽然这一个概念早在1979年就已经由美国航空航天局(NASA)第一次提出，但在我们国家也只是在近十年来才逐渐被人们重视达到共识而上升为一种理念,从一开始飞空客飞机空客教员就在不断地反复地讲到CRM,合理地开发驾驶舱资源，能够有效地减少以至克服人为原因危及飞行安全。一个优秀的CRM必须讲究一定的管理艺术，使机组在一个非常融洽的环境中工作，这种融洽体现在哪里？在于交流，经常性的交流，这种交流有利于对环境信息更好地掌握，经常性是利于及时发现和纠正错误的信息，这种交流是完全处于平等的关系上的。因为人们之间不仅仅是上级和下级、机长和副驾驶、飞行员和乘务员、管理者和被管理者之间的关系，更是一个Partner的关系。它通过有效地利用各种资源(硬件、软件、设施和人) 以安全和有效地完成任务(见图2.1). CRM 最初用于民机机型培训, 1985年美空军军事空运司令部(MAC) 开始将CRM 用于军用飞机空地动人员培训, 1989 年美空军战略空军司令部仿效MAC 推行了CRM 培训, 1993 年美国空军开始制定适用于空军驾驶员的

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针对飞机和针对任务的CRM 培训指南。

图2.1 座舱资源管理 CRM 培训主要包括如下5 项管理技术:

（1）注意力管理 通过应用各种方法和技术来提高驾驶员的注意力分配能力, 防止驾驶员精神涣散；

（2）驾驶员管理 提高驾驶员进行通信联络和正确理解各种职责的能力；

（3）应力管理 对可能导致疲劳、影响健康进而影响飞行安全的生活方式和工作条件加以控制；

（4）态度管理 对可能导致飞行危险的各种不良态度、观念和行为方式加以控制和纠正；

（5）风险管理 对各种定性、定量危险数据进行分析与评价, 以最大程度地保证飞行安全；

CRM的研究特点是，不侧重于飞行机组由几个人组成及他们的具体分工， 而着重于他们的总体表现。CRM研究强调机组的协调与配合,充分利用驾驶舱内的各种信息资源和操纵手段,最大限度地发挥机组的整体功能。根据调查，先进飞机发生飞行事故时飞行人员的不佳表现有：①机长没有起到正确的决策作用；②在多员制机组中，其他飞行人员没有指出机长的错误或坚持自己的正确观点。

据飞行安全基金会报告指出，几乎近半数的致命进近和着陆事故，是由于没有完善的机组资源管理造成的。

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大量的飞行事故调查表明，现代飞机失事， 尤其是自动化座舱的飞行事故和座舱秩序混乱、机长指挥不力、机组人员参与意识差及集体决策错误等密切相关。有专家认为,在飞机座舱环境中，最薄弱的界面不是人们以往认为的人-机面，而是人-人界面。飞行员的驾驶行为和效绩不仅依赖于飞机硬、软件及气象等因素， 还取决于乘务组中其他人员的活动，并且同地勤人员、 地面指挥人员或空中交通管制人员的工作协调配合情况有密切关系。在飞机-人-环境界面关系中， 人-人界面是最容易受系统内外因素影响的界面。动机、情绪、意志、性格等个性因素，以及上下、 左右、内外各方面的人际关系和国家政策、群体组织、社会公认舆论等， 都会对人的工作态度和积极性产生各种影响。

从飞行事故征候发生的原因来看，与CRM有关的征候次数为317起，所占百分比为87.8%。其中，与交流有关的征候次数为201起，占55.7%；与交叉检查有关的征候次数为185起，占51.2%；与机组配合有关的征候次数为161起，占44.6%。这一现象说明，不良的CRM技能是影响我国民航飞行安全的主要因素。

本人根据事故调查结论，对产生上述错误行为的原因进行了归纳分析。但从国际民航组织提供的有关指南材料看出，为提出预防谋略，有必要对错误进行分类。大多数人为差错的理论工作是围绕差错分类进行的。研究认知学的心理学者，有如下几种不同的差错分类方式：

·失误/过失/错误

·违规(或处理不当)与疏忽差错 ·基于技能、基于规划和基于知识差错 ·系统与随机差错

虽然种类繁多，但有人认为，如此确立差错类型，对于确定潜在原因几乎没有任何实际的帮助。除非将差错分类与差错管理现实间的相关性明显化，否则失误、过失和错误间的区别对改正差错几乎没有帮助。

经济效益是航空公司追求的目标，要达到这个目标，飞行安全尤为重要。随着现代科学技术的进步，驾驶舱自动化程度越来越高，航空器的可靠性和安全性有很大提高，由机械原因诱发的飞行事故已呈逐年下降，而人为因素所诱发的飞行事故率却仍然是居高不下。所以我们没有任何理由不重视对人的培养和训练，更应该加强飞行机组的训练。保证飞行安全的第一要素是人，特别是飞行机组成员。加强飞行机组的培训，提高飞行机组的

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调和支援)来实施，以保证持续增强机组资源管理的落实。该指南受到NTSB的积极评价，它有利于主任检查员去评价航空公司的机组资源管理计划。但机组要接受这三个要素的训练，以便改善管理功能。CRM训练应该是强制性的。

美国国家运输安全委员会同时注意到，事故中的副驾驶对主飞行员/机长的错误的监控/提醒(质疑)成功率很低，提示各航空公司要特别专心致力于机组成员的监控/提醒(质疑)功能的训练。要进行航线运行模拟(LOS)，以便提供在真实环境下实践监控/提醒(质疑)的机会。此类模拟训练要包括：航线定向飞行训练(LOFT)，特殊目的的运行训练(SPOT)和航线运行评价(LOE)。其中LOS和LOFT要给飞行员提供对其他机组成员错误进行监控/提醒(质疑)实践的机会。LOFT是在模拟机中进行训练，在有代表性的航段上设定一线运行可能遭遇的正常、非正常和紧急程序。这是一种无危害的，全使命的模拟机训练，飞行员有实践技术和CRM技能的机会。CRM技能的目的是学会应用和支持CRM的理念。

4.3飞行员的个人修养

现代航空事业飞速发展，航空器成为现代科技精华的代表，飞行人员也由操纵者演变为兼任管理者之责。有效的驾驶舱管理与飞行安全息息相关，随之，严格的程序飞行也就成为保证航空安全的最有效手段。对于新改装训练的飞行员来说，严格程序飞行，完善程序飞行中的每个细节，是养成良好飞行作风并熟练掌握飞行技能的关键所在！

其一，培养良好的情景意识。简言之，即良好的心理素质品质的养成。飞行中稳定的心理状态是做好每件事的必要前提，坐在飞机驾驶舱必须时刻做到思路清晰，动作准确到位。飞行检查单是每位飞行员所熟知的，在其使用上必须做到滴水不漏，但快速检查单的使用往往是在飞机有不安全因素时，在此前提下，只有冷静思考才可以正确理解它，使用它，否则一个字的错误就可能成为一次事故的隐患。因而稳定的心理状态将使飞行员在思想上杜绝任何错误的产生，谨慎准确的动作则是安全的最终保障。

其二，有扎实的飞行理论基础和对所飞机型手册的全面掌握。作为一名飞行设备管理者，对飞行原理及所飞机型知之不多、理解不深，即使是天天在做程序飞行也是源于死记硬背，安全隐患在所难免，遇到复杂问题、紧急情况必然不知所措。

对于年轻的飞行员来讲，飞行原理的记忆应该是优于他人的，刚刚参加工作正是把所学知识应用在实际当中的最好时期。对于在飞行中所采取的各种措施，所做的各种动作及

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操纵都要上升到理论的境地去思考，这样不仅有利于更好地掌握飞行技能，而且有利于良好飞行习惯的养成。对于现有手册的学习一定要不厌其烦，随着飞行经历的积累，对手册所述内容的理解便会有更进一步的提高。同时学习要有主有次，对于飞机设备重要的线路图一定要印在脑海里。良好的理论基础将促使飞行员在程序飞行中更稳健、更有信心，进而更准确迅速地去做每个动作。

最后，将过硬的心理素质品质，扎实的飞行理论，积极合理地运用到飞行实践当中。作为副驾驶必须配合机长形成良好的驾驶舱管理环境，这样才可能使机组有良好的协调性，每个人有很强的责任感和义务感。同时，机组是一个群体，冲突是难免的，质询是副驾驶非常重要的工作。尤其是在飞行重要阶段，机长由于飞行中精力过于集中或其他外界的复杂原因可能导致其某个决策的不严谨，甚至是错误，此时一个简单的提醒或一个很小的补救动作就可能改变不正常飞行状况，因而副驾驶及时准确的质询是飞行安全的有力保障。

4.4 适当运用飞行自动化

飞行自动化的实施初期， 设计者认为飞行自动化可能减轻飞行人员的工作负荷和疲劳程度，并最大限度地减少飞行人员的数目。 事实上， 在自动化飞行系统中，对飞行人员的要求表现出以下特点：①面临的信息量极大地增加， 飞行人员必须处理大量的输入输出信息。②飞行人员要有快速和准确的反应能力。 任何信息处理的延误都有可能导致决策上的困难甚至失误。③紧张度增加。 在自动化飞行系统中，飞行人员做出的每一操纵动作都与系统密切相关，任何一个操纵动作的失误都可能对总系统构成严重危害。系统的这种特点无疑会给飞行人员造成较大的心理压力。以上特点，使得飞行人员处于这样一种状况：一方面， 所承受的体力负荷越来越小；而另一方面，所面临的信息加工要求越来越严格而心理负荷也越来越大。 当自动化程度超过一定值以后,飞行人员的总体工作负荷反而随其增加而增加。因此, 考虑人的因素问题, 确定最佳自动化程度是必要的。

在一些飞行任务中，自动化减少了驾驶员的工作负荷， 却增加了副驾驶员的工作负荷。例如，安装在波音767 上的手控制飞行情况显示器使驾驶员的工作负荷比波音737上的低，但副驾驶员的工作负荷却增加了，因为副驾驶员必须对飞行导航系统不断地选项观察，需要有大量的数据和指令，而副驾驶员又往往处于低工作负荷状态，不能立即进入角

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色。

同样的自动化功能，在某些飞行条件下，如飞行不太繁忙或在不太关键的飞行阶 段，可以减小工作负荷。而在另一些飞行环境中，如处于繁忙或关键飞行阶段，飞行自动化反而增加了工作负荷。

NTSB指出，高度自动化的驾驶舱是影响机组成员的监控/提醒(质疑)功能的潜在因素。举例来说，一位飞行员不容易看到另一位飞行员对飞行管理系统的相关的键盘输入和自动模式的选择和变化，这就把附加的监控的重担强加给了前者。虽然以人为本的飞行驾驶舱自动化可潜在的解决该问题，但监控/提醒(质疑)仍将是两人以上机组成员的飞行机组功能的一个重要因素。

4.5强化飞行训练确保飞行安全

加强飞行机组的训练，主要是提高飞行员的理论知识、飞行技能和心理素质。对于初学飞行的人来说，一进入驾驶舱会眼花缭乱，经过理论阶段的学习后，学员对飞机和飞机性能等已有一定的了解，随着训练时数的增加，学员逐渐适应飞行环境，熟悉驾驶舱仪表和设备，掌握操纵方法，继而达到掌握飞行技能。对于复训的飞行员，也同样需要运用航空理论知识，对操纵动作和设备使用进行分析，进一步认识、理解和正确掌握操纵动作和设备使用。

娴熟的飞行动作和技能是机长的必备条件之一。在训练中，按照手册和公司规范的程序和要求，使飞行机组密切配合，全力协作，防止错、漏、忘，达到规范化、程序化、标准化，使他们能够在正常或非正常情况下，按照程序完成操纵动作，能够在复杂气象条件下，使整个飞行实施过程，安全、舒适的运行。在紧急情况下，也能够及时正确处理特殊情况，保证飞行安全。

航空运输飞行是一个特殊行业，航空器的可靠性、安全性和自动化程度，虽然越来越高，但仍然不能达到100%的完美，并不能取代人在飞行活动中的主导地位，飞行员始终是飞行活动的主体。飞行中的情况千变万化，如遇特殊情况，必须由飞行员对特定的飞行情景,利用已有的知识、经验、准确、迅速的对飞机性能、仪表信息、操纵程序和方法, 进行综合分析、比较、分类、推理和判断, 最后做出正确决策和采取措施。这就要求飞行员必须有健康的心理素质。在非正常情况下我们按照非正常检查单处理，但是，非正常检查

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单并不包括所有可想象的情况。在训练中提高飞行员的心理素质，培养他们正确的思维方式和方法，对保证飞行安全非常重要。

航空器的设备在更新，自动化程度逐步提高，飞行训练和航班飞行的理念也要更新。应该加强驾驶舱的资源管理，也就是说充分有效地利用所有可以利用的资源(包括硬件、软件、环境以及人力资源),以便达到安全、高效和舒适飞行的目的。特别是在复杂气象条件下，应该充分发挥飞机设备的先进作用，保证飞行过程的准确性。我国民航近年来发生的事故征候，大多是不相信设备的先进性，利用人工飞行，飞行技能又不够娴熟，造成偏差过大导致发生问题。

飞行训练侧重于基本程序和方法，特殊情况下人工飞行的特点和技巧。由于受到训练时间的限制，不可能面面俱到，其他方面的知识，可以学习飞机使用手册、机组训练手册、飞行手册等。在训练中我们发现一些问题，有一些飞行员在航班飞行中，不能按照训练时的规范程序去做。这是因为飞行训练与航班飞行有不同点，但是其共同目的都是更好地完成任务，确保飞行安全。因此应设法使训练与航班结合起来，使训练结果在航班飞行中发挥作用。

要达到训练的目的，需要有一支经验丰富、技术过硬、有教学能力的教员队伍。组织他们对飞行中发生的问题和QAR 探测到的超限问题进行分析研究，制定出具体改进措施，防止再次发生同样的问题。重视教员队伍的建设，使教员有一种高度的责任感，充分调动教员的积极性，做好教学工作，严格掌握改机型和升级训练的质量和标准，能为保证飞行安全打下坚实的基础。

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总结与展望

通过以上事故的分析，我们可以看出，人为因素与飞行安全有着密切的联系，飞行事故中人为因素，是指直接或间接影响飞行安全的一切人为事件，主要表现为飞行员和飞行活动关联者在飞行活动中发生的错误。同时基于对飞行员疏失造成的事故原因的分析而提

出了几点改进措施，相信这些措施能对中国民航的健康快速的发展起到积极的推动作用。 在飞行的实施阶段，随着飞行自动化的提高，民航飞行越来越简单化，自动化，这样就要求飞行机组（主要是机长）要有一个优良的驾驶舱的驾驭能力，合理地安排驾驶舱资源，对飞行安全保障是有着重大意义的。飞行自动控制系统已经发展到了相当复杂和完善的程度。为了用最少的人力去完成尽可能多的飞行任务， 飞行自动化是必由之路。但是高度自动化的飞机带来了许多人的因素问题。 人不可能无限度地满足现代化航空技术的要求，无限度地利用自身的适应能力弥补设计上的不足。

随着中国民航事业的快速发展，中国的民用航空已经达到了一个空前的规模。飞机的大量引进，设备的不断更新，人员的强化培训以及制度的深入改革都从各个方面深深地影响着中国民航，也加快着中国民航前进的步伐。中国民航虽然已有几十年的历史，但仍处在发展的初级阶段。我们要继续发扬艰苦奋斗的优良作风，不断向前推进中国民航的整体水平。

我相信，在中国改革开放的经济发展形势下和全球一体化的进程中，中国民航必将发展得更好。

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参考文献

［1］ 丁玉兰, 人因工程学 [M]. 第2版, 上海: 上海交通大学出版社 2005 ［2］张隽, 论人为差错及其防范措施[J], 中国民航学院学报, 2004, 22, 4~5

［3］徐伯龄主编．前车之鉴——新中国民航飞行安全回顾与思考[M]．中国民航出版社. ［4］高存厚，荣明宗主编．飞行器系统工程[M]．航宇出版社. ［5］民用航空飞行事故汇编[M]．中国民用航空总局编印.

［6］特大安全事故行政责任追究规定实施手册[M]．万方数据电子出版社. ［7］罗晓利编著．飞行中人的因素[M]．西南交通大学出版社.

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［14］Scott A. Shappell, Douglas A. Wiegmann. A Human Factors Approach to Accident Analysis and Prevention[M]

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致 谢

这次毕业论文可以圆满地完成，我要特别感谢我的论文导师徐月芳老师。这篇论文从选题、找材料、修改到最终定稿，徐月芳老师对我提出了很多宝贵意见，让我能够比较顺利地完成本篇文章。同时，我也感谢南航大教育过我的所有老师，在这里我学到了很多知识，而这些知识将使我终身受益。最后，我要感谢我的父母。他们在背后一直默默的支持着我。无论何时何地，他们总是我坚强的后盾。愿南航大不断向前迈进，不断攀登航空航天事业新的高峰！

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