高等学校学生及家庭情况调查表（2016版）

高等学校学生及家庭情况调查表

学校： 院(系): 专业： 年级： 学生本人基本情况姓 名 身份 证号码 家庭 人口数 孤 残 □是□否 单 亲 性别 政治面貌 毕业 学校 出生年月 □是□否 与学生 关系 联系电话 （区号）－ 职业 年收入（元） 健康状况 入学 前户口 个人 特长 烈士子女 民 族 □城镇 □农村 □是□否 家庭详细通讯地址 通讯邮政编码 信息 姓名 年龄 家庭成员情况影响家庭经济 状况有关信息 签章民政 详细通讯地址： 部门 邮政编码 信息 注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用，可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。

工作（学习）单位 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 学生家庭所在地乡(镇)民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 学生本人 学生家长或监护人 联系电话 （区号）－

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