合阳县加快推进新型结核病防治管理模式实施方案定稿

合阳县卫计局关于印发《合阳县加快推进新型结核病防

治管理模式实施方案（试行）》的通知

各医疗卫生单位：

为进一步加强我县结核病防治工作，积极推行“定点医院负责病例诊断、住院治疗和门诊患者治疗方案的确定，基层医疗卫生机构负责患者服药管理，疾控机构负责信息管理，流行病学调查和防治效果评价等全程监管”的新型结核病防治管理模式，全面提高我县结核病防治服务能力，根据《陕西省加快推进新型结核病防治管理模式实施方案》要求，结合我县实际，特制订《合阳县加快推进新型结核病防治管理模式实施方案》，现印发给你们。请结合如下要求，一并贯彻执行。

一、提高思想认识，加强组织领导

推行新型结核病防治管理模式是国家卫生计生委确定的年度重点工作，也是顺应卫生体制改革要求，利用现有医疗卫生资源，全面加强医防合作的现实需要，更是进一步贯彻实施专病专策精细化防控策略，规范结核病患者诊疗和管理工作，减轻患者医疗负担，提高医疗服务质量的重要举措。各医疗卫生单位要充分认识到加快推进新型结核病防治管理模式工作的重要性和紧迫性，将此项工作作为今年卫生工作的重点来抓，落实一把手负责制，迅速成立新型结核病防

治管理模式领导机构，明确职责分工，细化实施方案，确保7月10日前全面推进新型结核病防治管理模式。

二、明确机构职责，完善服务体系

我县确立县医院为全县结核病定点医院。定点医院要严格按照《陕西省结核病定点医院设置标准（2015版）》要求，合理确定和布局门诊和专门病区（病房），确保运行规范顺畅。县疾控中心、定点医院、基层医疗卫生机构要严格履行本方案所明确的各自职责，确保新型结核病防治服务体系建设运行得以顺利推进。

三、建立保障机制，确保工作开展

省市已把定点医院结核病设置有关指标，纳入医疗机构的等级评审内容，并实行一票否决。县医院（定点医院）要按照有关要求，设置专门科室和人员、床位，配备必要的设施和设备。要重点强化县疾控中心和定点医院实验室检测能力，加强结核病患者主动发现和规范化治疗。县120急救系统要为结核病患者预留1-2辆转诊专车，确保结核病传染源不在社会上流动。县卫计局将建立新型结核病防治管理模式推进督查考核办法，并将各自职责履行情况列入重大传染病控制项目和基本公共卫生服务传染病预防控制项目一并进行考核，确保此项工作顺利推进。

四、科学有序推进，确保工作平稳过渡

县疾控中心在新型防治管理模式建立前，要继续做好结

核病患者的发现、登记、随访治疗、督导管理工作；待定点医疗机构确定后，要做好疾控、定点机构业务的有序交接。工作移交后，县疾控中心的结核病实验室检测能力不能弱化，防治人员不能减少，业务科室不能撤并，确保结核病防治规划任务得到落实。

定点医院经县卫生计生行政部门验收合格后，务必于7月中旬将辖区内定点医院名单向社会公布，并上报市卫计局备案。

联系人： 县卫生局防保股 田瑞萍 电 话： 0913-5515957 邮 箱： 466859242@qq.com

附件：合阳县加快推进新型结核病防治管理模式实施方案试行)

合阳县卫计局

2015年6月20日

附件

合阳县加快推进新型结核病防治管理模式实施方案

（试行）

推行新型结核病防治管理模式是国家卫生计生委确定的年度重点工作。为加快推进我县新型结核病防治管理模式，根据《陕西省加快推进新型结核病防治管理模式实施方案》要求，结合我县实际，特制定本细则。

一、目标

为适应深化医药卫生体制改革需要，进一步加强医防合作，优化结核病防治体系，在全县建立定点医院负责病例诊断治疗、基层医疗卫生机构负责患者访视管理，疾控机构负责规划管理的新型结核病防治管理模式，进一步加强结核病防控工作，降低发病率，提高治愈率，保护人民群众健康。

二、主要任务

（一）建立新型结核病防治工作运行机制

1.确定合阳县县医院为全县结核病诊疗定点医院，负责结核病患者门诊治疗，收治一般结核病患者的住院治疗；

2．定点医院建立符合要求的结核病实验室，开展痰涂片、痰培养工作。

3．定点医院按照国家要求，规范化开展结核病诊疗服务，做好患者信息资料的登记、报告、录入、传递。

4．县疾控中心开展结核病规划管理相关工作；同时继

续保留结核病实验室，做好对同级定点医院结核病实验室的质量控制工作。

5．基层医疗机构和民营医疗机构负责结核病患者的访视管理、推荐、追踪、宣传。

（二）设置规范的定点医院

县医院按照《陕西省结核病定点医院设置标准（2015版）》有关要求，设置定点医院（具体详见附件1）。

（三）落实结核病防治工作目标

1．全县肺结核患者发现并治疗管理人数达到每年市县下发的结核病防治工作计划要求；

2．全县新涂阳肺结核患者的治愈率保持在85%以上； 3．涂阳肺结核患者密切接触者筛查率达到95%以上； 4．报告的肺结核患者和疑似肺结核患者的总体到位率达到90%以上；

5．以县为单位抗结核固定剂量复合制剂使用覆盖率达到100%；

6．结核病实验室开展痰培养；

7．跨区域流动的肺结核患者信息反馈率达到90%，流动人口肺结核患者的成功治疗率达到80%；

8．全县开展耐多药肺结核诊治工作覆盖率达到100%，耐多药肺结核可疑者筛查率达到60%；

9. 艾滋病病毒感染者中结核病的筛查率达到90％。

三、职责分工 1.县卫计局

负责新型结核病防治管理模式工作的领导、协调和组织实施。成立新型结核病防治服务体系领导小组和技术小组；确定县级定点医院门诊，并做好相关保障；对定点医院门诊开展结核病临床初筛诊疗工作的各项要求检查进行验收；组织协调将结核病临床诊疗工作从疾控机构向定点医院按期移交；协调当地政府落实好结核病医保政策（包括门诊医保政策）并给予经费支持，将结核病诊疗纳入新农合保障体系；将结核病防治工作纳入基本公共卫生服务考核；将结核病防治工作纳入医疗机构等级评审；监督医疗机构严格执行结核病有关诊疗规范、诊断标准等技术规范；将结核检查纳入职业健康检查、从业人员健康体检、入学体检等健康检查；负责定点医院门诊及业务人员结核病防治技能考核；负责基本公共卫生服务项目、中央转移支付结核病项目、地方结核病专项资金等结核病防治经费的落实和监管；督促县、镇、村各级各类医疗卫生机构落实结核病防治工作政策和措施；将结核病防治工作纳入医院效能考核；开展督导检查，至少每两月1次，对工作情况进行通报并纳入年终考核，抓好推动新型结核病防治管理模式规范化开展和实施的网底工作。

2.定点医院

按照《陕西省结核病定点医院设置标准（2015版）》有

关要求，设置门诊、病区和实验室，建立相关管理制度，配备足够的专业人员和设备，定期由质控科（预防保健科）对相关科室进行督查，按照《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008版）要求做好结核病门诊诊疗相关资料的登记、保存，负责结核病信息管理系统（专报）信息录入工作；开展密切接触者的筛查；核算并减免国家明确规定免费的检查项目和治疗药品费用；对患者及其家属进行结核病知识健康教育；并负责把出院后的病人下转到当地的乡镇卫生院、村卫生室，告知相关诊疗方案，督促落实后续治疗；建立定点医院与疾控中心信息沟通制度，及时将患者就诊、转诊、随访、治疗效果等信息传递给疾控中心；配合疾控中心开展结核病防治宣传、督导、培训、追踪、管理工作。

3.县疾控中心

协助县卫计局制定本地新型结核病防治管理模式落实相关配套政策；协助监督物资使用和管理、监控与评价、督导、疫情报告、转诊、实施国家免费诊疗政策等工作；负责填报县级结核病相关报表；充分利用数据资料，定期对本地区的结防工作进行分析评价，向上级部门提出防控建议；负责督促辖区内医疗机构落实患者治疗、追踪、随访及管理工作；负责对网络报告但未及时到定点医院就诊的肺结核患者进行追踪，对中断治疗的患者进行随访；发放结核病防治健康教育材料，开展健康教育工作。

5.非定点医疗机构

原则上不得收治结核病患者。发现或疑似结核病患者，及时将患者转诊至定点医院接受进一步的诊断和治疗；实行院长领导下的肺结核可疑症状者及患者报告、转诊制度；门诊或病房医生负责填写肺结核可疑症状者及患者传报卡，同时开具“转诊单”，通知预防保健科联系定点医院接转患者；负责开展肺结核可疑症状者及患者健康教育工作；接受各级卫生计生行政部门和疾控中心的督导检查。

6.乡镇卫生院、村卫生室

负责结核病可疑症状者及患者报告、转诊推荐并电话通知定点医院接转病人。和定点医院共同做好治愈转规病人的随访管理工作，负责落实镇村两级对患者的督导访视、规范服药等；观察患者药物不良反应并及时报告；及时报告外出、失访患者信息并协助开展可疑症状者和中断治疗患者追踪；对村民及患者开展结核病健康教育。

7.县卫生监督所

依法对辖区内医疗卫生单位医疗执业资格、医务人员执业资格、结核病疫情报告、诊疗工作、疫情控制、消毒隔离措施以及医疗废物处置等工作进行监督检查。

四、工作进度

（一）准备阶段（2015年5月18日-2015年5月30日） 制定实施方案，选择定点医院。保证新设立的定点医院

执行国家对肺结核可疑症状者及患者的免费诊疗政策，落实医保政策（包括门诊），结核科门诊和病房符合感染控制标准。结核科人员、设备符合方案要求。

（二）工作移交阶段（2015年6月1日-2015年6月30日）

1.结核病定点医院按照《陕西省结核病定点医院设置标准》要求，做好结核病门诊、病房、实验室、抗结核药品库房等功能区的选址、功能布局和建设工作，配备足够的人员和诊疗设备。落实办公室、资料室、免费药品库房等办公用房，配备办公桌椅、电脑、打印机、电话等办公用品，制定相关工作制度、人员职责及工作流程。

2.县疾控中心负责对结核病定点医院的预防保健科、结核病门诊、病房、实验室、药品管理等相关专业人员的规划管理工作培训，使其掌握结核病管理相关信息的登记、收集、整理、分析、报告等工作要求；做好职能转变后的社会告示及相关解释工作；县卫计局、疾控中心及定点医院共同制定肺结核患者费用减免报销程序。

3. 召开启动会议。召开加快推进新型结核病防治服务模式工作启动会议，安排部署相关工作。明确各部门、单位在结核病防治服务体系建设工作中的职责。明确结核病防治服务体系建设工作内容。

（三）试运行阶段（2015年7月1日-2015年7月20

日）

县疾控中心将相关资料、物资等移交结核病定点医院，公示肺结核诊疗相关管理制度、工作流程及国家减免政策等，并派相关业务人员协助定点医疗机构开展工作。在医疗机构就诊大厅等显著位置，宣传免费门诊，在报纸、电视台等媒体进行宣传公示。试运行结束后，组织阶段性总结会，对试运行中暴露的问题进行总结梳理，解决相关问题。

（四）常态化运行

由卫生行政部门组织专家组验收合格后公示，从2015年7月21日开始，定点医院按相关职能要求常态化运行。

五、工作要求

（一）定点医院要建立内部转诊制度，预防保健科要统一协调患者的转诊工作，避免患者自行离开医院。对于放弃或中止治疗的患者，定点医院要及时将患者信息反馈辖区疾控中心进行追踪。

（二）定点医院要切实执行合疗、医保、医疗救助基本政策，优先执行结核病相关优惠便民政策，不得为了经济利益，扩大检查和治疗范围，不落实相应的免费诊治服务，增加患者的负担。

（三）定点医院对从事结核病防治工作的医务人员要给予分配政策的倾斜，每年对从事结核病防治工作的医务人员进行健康体检。

（四）县疾控中心要切实加强对定点医院、非定点医疗卫生单位新型结核病防治管理模式的工作指导，根据推行实际，不断完善探索不同职责单位之间的分工和协作管理办法，优化防治管理程序，切实提高防治管理水平。

附件：1. 陕西省结核病定点医院设置标准（2015版） 2. 肺结核门诊诊疗规范（2012版） 3. 初治菌阳肺结核临床路径（2012版） 4. 复治肺结核临床路径（2012版） 5. 耐多药肺结核临床路径（2012版）

（附件1-5请各单位自行在合阳县传染病防控群

文件下载附件）

附件1： 陕西省结核病定点医院设置标准

（2015版）

一、设置原则

（一）各县（区）在辖区确定一家综合医院收治普通肺结核患者。

（二）各设区市在辖区内确定一家耐药结核病定点诊治医院，优先考虑结核病专科医院、传染病院以及具备收治传染病患者能力的综合医院。各地可根据本地实际，统筹规划卫生资源，市级定点医院承担市辖区的普通肺结核的临床诊治工作。

（三）省级结核病防治定点医院设在省结核病防治院。 二、设置标准 （一）县级定点医院

应设立结核病门诊、结核病专区、独立痰检实验室、放射科（X光室）、预防保健科、药品管理等科室（部门）。各科室（部门）必须具备以下开展结核病防治工作基本条件：

1.门诊、候诊室。必须按照传染病诊室的有关规定进行设置。应设有诊疗室和信息室，并设立单独留痰室或在室外指定通风良好区域收集痰标本。诊疗室配备医用观片灯、紫外线灯消毒设备等。信息室配备台式计算机、疫情信息专用电话、宽带网络接入设备。单独留痰室要保持充足单向通风或必要的空气消毒设施设备。

门诊旁边配有宣传栏（板）或放置宣传资料的宣传架。病人通道相对独立，避免与其他就诊患者使用一个通道，必须保持充足的单向通风或机械通风，有紫外线灯及必要的空气消毒设施设备。

门诊至少配备专职医师2名、护士1名、信息录入管理人员1名，可护士兼职，负责肺结核病人诊断、治疗、宣教、报告、登记和信息录入、传递等工作。从事结核病诊疗的医师应具备呼吸内科学、传染病学或重症医学相关专业的临床执业医师资格，其他辅助人员应具备其他相关执业资格。

2.实验室。县级定点医院设立痰检室，符合BSL-2要求，配备开展痰涂片和培养的必要设备，包括冰箱、生物安全操作柜、双目显微镜、培养箱等，能够开展痰涂片检查和培养工作，实验室应分区（痰涂片染色区域、读片镜检区域和痰培养区域）。实验室设置要求详见《陕西省结核病实验室能力合格评定方案》。

实验室必须保证有1-2名专职检验人员，负责痰涂片镜检和结核菌培养等工作。人口较多的县区须增加检验人员或增加兼职人员。

3.放射科。有符合国家对X线防护要求的X线机用房，配备满足工作开展的设备，有1-2名专（兼）职人员，负责结核病影像学诊断工作。

4.结核病区（房）。设置结核病病区或病房。病区要符

合三区两通道要求，要保持充足的自然通风或机械通风，安装紫外线消毒或空气消毒设施设备，悬挂感染控制管理制度。建立严格的病房探视制度。病房、患者通道要配备加盖的痰盂，配备消毒液。病房床位及医务人员配备根据实际工作需要确定。

5.预防保健科（或其它指定科室）。基本设备包括传真机、台式计算机、打印机、疫情信息专用电话、宽带网络接入设备等。有1-2名专（兼）职人员，承担本院结核病疫情报告、内部转诊的核查、管理、协调等工作。

6.药房。药房应有免费抗结核药品存放柜（架）、干湿温度计、空调、台式计算机、打印机等。药品存放应有防潮架、防鼠板及防盗设备。药房要悬挂药品管理制度。有1-2名专（兼）职人员，承担抗结核药物的接收、登记、入库与发放工作。

（二）市级结核病定点医院

1. 设立耐药结核病门诊和候诊区。必须按照呼吸道传染病诊室的有关要求进行设置，若果市级定点医院同时承担市辖区普通结核病诊疗工作，耐药门诊和普通门诊必须单独设立。应设有诊疗室和信息室，并设立单独留痰室或在室外指定通风良好区域收集痰标本。诊疗室配备医用观片灯、紫外线灯消毒设备等。信息室配备台式计算机、疫情信息专用电话、宽带网络接入设备。单独留痰室要保持充足单向通风或

必要的空气消毒设施设备。

门诊旁边配有宣传栏（板）或放置宣传资料的宣传架。病人通道相对独立，避免与其他就诊患者使用一个通道，必须保持充足的单向通风或机械通风，有紫外线灯及必要的空气消毒设施设备。

门诊至少配备专职医师2名、护士1名、信息录入管理人员1名，可护士兼职，负责肺结核病人诊断、治疗、宣教、报告、登记和信息录入、传递等工作。从事结核病诊疗的医师应具备呼吸内科学、传染病学或重症医学相关专业的临床执业医师资格，其他辅助人员应具备其他相关执业资格。

2.设置结核病区（房），包含普通肺结核病区（房）和耐药肺结核病（区）房。耐药病区要和普通病区要分开，符合三区两通道要求，要保持充足的自然通风或机械通风，安装紫外线消毒或空气消毒设施设备，悬挂感染控制管理制度。建立严格的病房探视制度。病房、患者通道要配备加盖的痰盂，配备消毒液。病房、患者通道要配备专用吐痰设施（石灰盒）。建立严格的病房探视制度。

按《传染病医院建筑设计规范》和《传染病医院传染病医院建设标准》要求，传染病医院的日门诊量与编制床位数的比例一般为0.5:1—1:1，各地可按照此比例进行床位设置，依据病房护士与开放床位之比不低于0.4:1，卫生技术人员与开放床位之比不低于1.15:1的要求配备医护人员及

信息录入管理人员，负责肺结核病人诊断、治疗、宣教、报告、登记和信息录入、传递等工作。从事结核病诊疗的医师应具备呼吸内科学、传染病学或重症医学相关专业的临床执业医师资格，其他辅助人员应具备其他相关执业资格。

3.设置独立结核病实验室，符合BSL-2增强型要求，配备开展药敏的设备，包括冰箱、生物安全操作柜、漩涡振荡器、双目显微镜、培养箱等以及快速诊断设备等，能开展痰培养、药敏的快速诊断工作。实验室必须保证有1-2名专职检验人员。人口较多的地市须根据需要增加人员，满足工作需要。

4. 设置预防保健科，配备传真机、台式计算机、打印机、疫情信息专用电话、宽带网络接入设备等。有1-2名专（兼）职人员，承担本院结核病疫情报告、内部转诊的核查、管理、协调等工作。

5. 设置药房或结核病药品专柜，配备存放柜（架）、干湿温度计、空调、台式计算机、打印机等。药品存放应有防潮架、防鼠板及防盗设备。药房要悬挂药品管理制度。有1-2名专（兼）职人员，承担抗结核药物的接收、登记、入库与发放工作。

6.具备结核病影像学诊断的硬件设备。 三、相关制度要求

定点医院要严格按照《传染病防治法》、《结核病（防治）管理办法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》

等法律法规开展结核病诊治活动，同时还应健全以下工作制度，具体可参考制度模板（见附件1）：

?

结核病分级诊疗制度

明确本级医院接诊对象和向上向下转诊病人程序。 （二）结核病门诊工作制度

包含门诊开展病人的报告、登记、录入、诊断、随访检查以及开展密切接触者筛查、健康教育等工作职责、病人管理制度以及门诊感染控制要求。

（三）结核病病房工作制度

包含病房感染控制制度、病人管理制度、病人规范诊治要求、健康教育及患者信息登记录入要求等。

（四）结核病实验室工作制度

包含感染控制要求、生物安全操作规范、实验人员工作要求、患者留痰要求、质量控制要求等。

（五）抗结核病药品管理制度

包含药房设置要求、药品运输、保存要求、药品出入库登记要求、药品发放要求、资料保存要求等。

（六）信息管理工作制度

包含结核病信息录入时限要求、规范录入要求、病案资料保存要求以及信息安全等。

（七）院内转诊工作制度

包含肺结核患者院内归口管理制度、非结核门诊发现肺

结核转诊程序、出院病人转结核门诊程序、转诊病例病案信息录入要求、合并症患者会诊制度以及门诊漏报、转诊核查制度等。

（八）感染控制工作制度

包含感染控制工作的组织管理、环境设置、消毒和个人防护要求以及感染控制检查监测制度。

四、感染控制

定点医院建立健全以分管院长为主任，以感染控制科、门诊、病房、实验室等科室领导为成员的结核感染控制管理委员会，评估医院各部门结核感染风险，制定结核感染控制计划（包括组织机构、人员与职责、工作计划、详细经费预算），合理设计或改造建筑布局，组织实施感染控制措施及监督与评价。

1.门诊、候诊区、留痰室

（1）门诊大厅必须设立分诊台。分诊台负责询问就诊者是否具有咳嗽症状，并向具有咳嗽症状的患者发放外科口罩、湿巾、纸巾。指导就诊者在咳嗽时背对他人并用肘部或纸巾掩住口鼻，将痰液等分泌物吐在湿巾或纸巾上，包裹后放进指定的地点。在候诊区、走廊、门诊等易识别区域布放咳嗽礼仪宣传材料（展板、宣传画、手册等）。

（2）为传染性肺结核患者设置具有明显标识的单独候诊区和门诊，并安排在建筑内的下风向，使得传染性肺结核患

者与非传染性肺结核患者分开，耐药肺结核门诊与普通肺结核门诊分开，特别耐药肺结核患者的候诊区、门诊和留痰室。有条件的话，为传染性结核病患者设置专用挂号、收费、取药窗口、诊室、观察室、治疗室等。

（3）门诊和候诊区必须保持充足的通风，要求通风量≥12单位ACH（ACH 为“每小时换气次数”，12单位ACH意为室内每小时换气12次）。根据当地情况，至少应达到6单位ACH。当自然通风的进风量低于所需流量时，需要使用机械通风（如进风扇）增加气流驱力，与自然通风协同达到期望流量。进风扇应安装在墙壁上方，室内的进风口和排风口应在房间的对角线或两侧墙上以保证室内空气混匀。注意排风量一定要大于等于进风量。诊疗时，患者的所处位置应在下风向，医务人员在上风向。由于受气候，天气变化的影响，如果通风达不到6～12单位ACH，需要配备上照式紫外线灯或结核菌空气净化消毒器。

使用自然通风方式的换气次数计算公式： ACH（次/h）

=

每小时空气进入量或排出量

（m/h） 室内容积（m）

3

3

使用机械通风方式的换气次数计算公式： ACH（次/h）=

每小时风扇的排气量或进风量

（m/h）

3

室内容积（m） （4）在通风不理想的情况下，走廊、候诊区、肺结核门诊及留痰室均应安装上照式紫外线灯或结核菌空气净化消毒器，以便在有人情况下也可以起到杀灭结核菌的作用；也可以考虑使用推拉或悬吊式紫外线灯，每天中午休息和下午下班后开启紫外灯照射消毒。

注：无论是上照式紫外线灯，还是悬吊式紫外线灯均要求专业人员进行安装与调试。安装后尽可能不要改变其结构与位置。当房间内环境发生较大变化时，请专业人员进行评估后，决定是否改变紫外线灯的安装位置。

悬吊式紫外线灯消毒时，灯管距地面不应超过2.5 m。普通30 W新紫外线灯辐照强度应≥ 90μW/cm；使用中紫外线灯管辐照强度应≥70μW/cm。采用室内悬吊式紫外线灭菌装置进行空气消毒时，室内安装紫外线灭菌装置的数量为平均每立方米不少于1.5 W，照射时间≥30分钟。使用紫外线灯消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾。如果温度低于20℃ 或高于40℃，相对湿度大于60%，则应适当延长照射时间。

悬吊式紫外线灯安装数量： 安装支数（N）=

1.5（W/m）╳ 室内容积（m）

每支紫外线灯功率（W）

3

3

2

2

3注：N有余数时，进一位。

紫外线灯需定期清洁与检测。一般每两周用75%酒精棉球擦拭1次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。紫外线灯的使用寿命不完全一致，与灯管质量、使用时间、方法等有关，使用过程中应随时监测，至少每半年检测一次照射强度，如照射强度低于70 μＷ/cm2 应及时更换灯管。

结核菌空气净化消毒器安全、灵敏和高效，无论是否有人在现场都可以随时使用。建议结核病门诊和候诊区，特别是耐药结核病门诊和候诊区配备。

（5）设置单独留痰室，或在户外指定的通风良好、远离其他人员的区域进行痰标本的收集。单独留痰室要求：通风量≥18单位ACH，有排气扇，安装有紫外线照射装置，房间面积为1～2 m。严禁在候诊区、病房等人群聚集区进行痰标本收集。

（6）肺结核患者（或可疑者）就诊时应佩戴外科口罩，门诊医生接诊时应佩带医用防护口罩（经国家有关部门认证的N95口罩）。使用医用防护口罩前，每个佩带者均应进行适合试验，佩戴密封严密的医用防护口罩才能起到防护作用。每天使用医用防护口罩完毕，可以将其放在透气的纸袋中，或放置在通风良好的清洁室内；不要将其放置在密闭的塑料袋内保存，以免损坏口罩内的滤膜。当医用防护口罩外形改变、液体喷溅污染、汗液沁湿等情况下必须更换。如果无上述情况且医用防护口罩外形保持清洁，建议每周更换一

2

次。

2.病区（房）

（1）肺结核病区应与普通病区分开，耐药肺结核病区应与普通肺结核病区分开，并设有明显标识。耐药肺结核病区应分为清洁区、半污染区和污染区，各区之间界线清楚、标识明确。三区之间应设置足够面积的缓冲间且严禁缓冲间两侧的门同时开启。同时设立双通道防止患者与非患者之间的路径交叉。耐药肺结核病区患者和医护人员指定各自专用的通道或阳台。耐药肺结核患者应尽量安置在单独的病房，广泛耐药肺结核患者必须安置在单独的病房。医务人员、病人和家属均要严格遵守服务流程和三区管理制度。

（2）耐药肺结核病房内必须保持充足的通风，要求通风量≥12单位ACH，可以采取自然通风或者机械通风，但严禁使用中央空调进行通风换气，也可安装上照式紫外线灯照射消毒或结核菌空气净化消毒器。进风扇应安装在墙壁上方，室内的进风口和排风口应安装在房间的对角线或两侧墙上以保证室内空气混匀。诊疗时，患者的所处位置应在下风向，医务人员在上风向（ACH和紫外线灯安装注意事项详见上述）。

建议病房，特别是耐药肺结核病房配备结核菌空气净化消毒器或上照式紫外线灯。

（3）传染性肺结核患者住院期间离开病房时应佩戴外科

口罩。在咳嗽、打喷嚏时背对他人并用肘部或纸巾遮住口鼻。医务人员尽量避免在不必要的情况下进入隔离病房。在接触传染性肺结核患者时须佩戴医用防护口罩，佩戴前必须做适合试验。

（4）建立严格的探视制度。经医院同意方可陪护和探视，同时医务人员负责对患者及其陪护和探视人员做好肺结核感染控制的相关培训与宣教。每个进入隔离病房的人员都应该佩戴医用防护口罩。严格控制进入隔离病房探视的家属人数，缩短探视时间。

（5） 每张耐药肺结核患者病床需设置一个加盖的痰盂，痰盂要用1000～2000mg/L有效氯消毒浸泡30分钟。痰液需用等量的1%过氧乙酸浸泡消毒30～60分钟，或用2000mg/L的有效氯消毒浸泡30分钟。

3.结核实验室

（1）结核实验室应制定严格的实验室管理制度及各种实验操作和仪器设备使用的标准操作规程。实验操作须由具备相关专业知识和操作技能的工作人员进行。

（2）实验室规划和布局要合理，并能够达到国家生物安全规定要求。对样本检测（包括涂片、培养、病原菌分离纯化、药物敏感性试验、PCR）应在符合生物安全二级（BSL-2）以上的环境中进行。

（3）菌种或样本的运输申请、包装、运输过程和报告

应严格按照《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》的要求进行。

附件2: 肺结核门诊诊疗规范

（2012年版）

本规范适用于各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊断及治疗管理工作。

一、肺结核诊断

（一）肺结核可疑者的筛查。

肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。

（二）诊断依据。

根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》。

（三）诊断流程。

1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查： （1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次； （2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定； （3）胸片；必要时肺CT。

2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。

（1）疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例：

①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；

②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。 （2）临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：

①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；

②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；

③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；

④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；

⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。

（3）确诊病例

①痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

②仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结

核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

③肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。

3.通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断：

（1）结核菌素皮肤试验（PPD）； （2）结核抗原、抗体检测;

（3）胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）;

（4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）; （5）痰结核杆菌定量PCR; （6）肺组织活检。

4.不具备诊断条件的医疗机构，应及时将肺结核可疑者转诊至当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构进行诊断。

二、肺结核治疗

（一）治疗地点的选择。

1.在非结核病定点医疗机构确诊的肺结核患者，应当转诊到当地结核病定点医疗机构进行门诊或住院治疗。

2.在定点医疗机构确诊的肺结核患者，可在确诊机构治疗，或将患者转诊到其居住地定点医疗机构继续治疗。

3.对具有以下指征的患者，可考虑在当地定点医疗机构

住院治疗：

（1）存在较重合并症或并发症者；

（2）出现较重不良反应，需要住院进一步处理者； （3）需要有创操作（如活检）或手术者； （4）合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者； （5）其他情况需要住院者。 （二）治疗方案选择的依据。

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南》。

（三）诊疗过程中的检查检验项目。

1.血常规、肝肾功能（含胆红素）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。

2.尿常规（使用注射剂者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。

3. 尿妊娠试验（育龄期妇女在治疗前检查）； 4.电解质（使用卷曲霉素者）：治疗开始前检查1次，以后每1个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。

5.痰抗酸杆菌涂片镜检：治疗开始前检查1次，治疗第2月、5月、6月（复治患者为第8月）各检查1次；耐多药结核患者注射期每1个月检查1次，以后每2个月检查1次。

6.听力（使用注射剂者，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星）、视力、视野（使用乙胺丁醇者）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次。

7.胸片：治疗开始前检查1次，治疗开始第4周检查1次，以后每3-6个月检查1次，治疗结束时检查1次。

8.心电图（使用喹诺酮类者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次。

（四）治疗方案。 1.推荐药物治疗方案：

（1）初治肺结核：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3。 （2）复治肺结核：2HRZES/6HRE或 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 或3HRZE/6HRE。有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。如果患者为多次治疗或治疗失败病例，可根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。

（3） 耐多药肺结核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括号内为替代药物）。

H:异烟肼，R:利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇， Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cm：卷曲霉素，Cs:环丝氨酸。

（4）对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，

可适当延长疗程。

（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

2.在进行化疗的同时，可针对患者的并发症或合并症进行治疗。

（五）治疗效果判断标准。 1.初、复治肺结核。

（1）治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果阴性，其中1次是治疗末。

（2）完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。

（3）结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。

（4）非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。

（5）失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者。

（6）丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两

个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。

2.耐多药肺结核

（1）治愈：符合下列条件之一者：

①患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天；

②患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果，其间隔至少30天：且不伴有临床症状的加重。

（2）完成治疗：患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次），不符合治愈的标准。

（3）失败：符合下列条件之一者：

①治疗的最后12个月5次痰培养中有两次或两次以上阳性；

②治疗最后的3次培养中有任何一次是阳性； ③临床决定提前中止治疗者（因为不良反应或治疗无效）。

（4）丢失：由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。 （5）迁出：病人转诊到另一个登记报告的机构。 （6）死亡：在治疗过程中病人由于任何原因发生的死亡。

（六）患者出现药品不良反应要及时就诊，并给予正确处置。

（七）在结核病定点医疗机构完成治疗患者的治疗转归结果应及时通知当地结核病防治机构。

三、病例报告和登记 （一）疫情报告。

根据《中华人民共和国传染病法》规定，凡在各级各类医疗机构诊断的肺结核患者（包括确诊病例、临床诊断病例）和疑似肺结核患者均为病例报告对象。凡肺结核或疑似肺结核病例诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位，应于24小时内向属地疾病预防控制机构寄/送出“传染病报告卡”。

（二）结核病患者登记。 1.登记单位。

结核病防治机构或卫生行政部门指定的定点医疗机构负责本地区结核病患者的登记工作。

2.登记对象。

活动性肺结核、新发结核性胸膜炎和其他肺外结核患者均为登记对象。此外，下列患者也应进行重新登记：

（1）结防机构已登记，中断治疗≥2个月后重新返回治疗的肺结核患者；

（2）初治失败的肺结核患者； （3）涂阴转为涂阳的肺结核患者； （4）结防机构登记的复发肺结核患者。 四、医院感染控制

结核病定点诊疗机构应具备以下结核病医院感染控制措施：

（一）设立结核病医院感染控制机构，并配置相关人员； （二）制订并有效实施医院感染控制计划；

（三）采取多种途径，对医务人员、患者以及家属进行结核病医院感染控制信息教育；

（四）采取合理患者诊疗流程，确保患者在医疗卫生机构最短时间完成诊疗；

（五）门诊、病房、实验室以及检查室配置必要环境控制措施（如通风、紫外线消毒等）；

（六）传染性患者外出时佩戴外科口罩；医务人员与传染性患者接触时佩戴医用防护口罩。

五、健康教育

（一）定期对医务人员开展健康宣教培训。

1.确保患者准确了解结核病作为传染病，对自身、家庭以及周围健康人的危害。

2.确保患者了解国家结核病防治政策。

3.确保患者了解结核病治疗疗程、治疗方案、可能出现

的不良反应以及按医嘱治疗的重要性。

4.医务人员在工作中如何预防结核杆菌感染。 （二）对肺结核患者开展健康教育。

1.疾病传播途径：结核病是一种主要经呼吸道传播的传染病；传染期患者尽量减少外出，必须外出或与健康人密切接触时应当佩戴外科口罩。

2.疾病预后：经过正确治疗，大部分患者可以治愈，不规范治疗可演变为耐药结核病，有终身不能治愈的风险。

3.规范治疗的重要性：按时服药、确保治疗不中断是治愈的重要保证。出现药物不良反应时，应当及时报告医师。

附件3： 初治菌阳肺结核临床路径

（2012年版）

一、初治菌阳肺结核临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。 （二）诊断依据。

根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》。

1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。

2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。

3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。 4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。

5.既往未经抗结核治疗，或抗结核治疗时间少于1个月。 （三）治疗方案的选择。

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》。

1.药物治疗：

（1）推荐治疗方案：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3（H：

异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月。

（2）疗程一般6个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。

（3）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。 （四）标准住院日为21-28天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.001初治菌阳肺结核疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规；

（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）； （3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；

（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养； （5）心电图、胸片。

2.根据患者病情可选择检查项目：

（1）视力及视野检测、腹部超声检查；

（2）抗结核药物敏感试验及菌种鉴定（痰分枝杆菌培养阳性者选做）；

（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）； （4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；

（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）； （6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；

（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）； （8）痰查癌细胞、血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。

（七）出院标准。 1.临床症状好转。

2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。 （八）变异及原因分析。

1.出现严重的抗结核药物不良反应。

2.治疗过程中出现严重并发症或合并症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需要转入其他路径。

3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。 4.原有病情明显加重，导致住院时间延长。

二、初治菌阳肺结核临床路径表单

适用对象：第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21-28天 时间 住院第1-3天 住院期间 □ 询问病史及进行体格检查 □ 全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划 主 □ 初步评估病情 □ 处理基础性疾病及对症治疗 要 □ 完成病历书写 □ 根据患者病情调整、制定合理治疗方案 诊 □ 完善必要检查 疗 □ 根据病情对症、支持治疗 □ 观察药品不良反应 工 □ 上级医师查房，制定诊疗计划 □ 住院医师书写病程记录 作 □ 确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗 长期医嘱： 长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 二-三级护理 □ 普食 □ 普食 □ 抗结核药物治疗 □ 抗结核药物治疗 临时医嘱： 临时医嘱： 重 □ 血常规、尿常规 □ 既往基础用药 点 □ 肝肾功能检查（含胆红素）、电解质、血糖、□ 对症治疗 医 血尿酸、相关感染性疾病筛查、血沉（或□ 抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾嘱 C反应蛋白） 功能（含胆红素） □ 痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养 □ 胸片检查（必要时） □ 心电图、胸片 □ 异常指标复查 □ 既往基础用药 □ 对症治疗 □ 进行其他相关检查 □ 病房环境、医院制度及医护人员介绍 □ 入院护理评估 □ 告知各项检查注意事项并协助患者完成 □ 指导留痰 护理 □ 静脉取血 工作 □ 入院健康宣教 □ 心理护理 □ 通知营养科新患者饮食 □ 完成护理记录书写 □ 执行医嘱，用药指导 病情□无 □有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 检验、检查前的宣教 □ 做好住院期间的健康宣教 □ 正确落实各项治疗性护理措施 □ 观察治疗效果及药品反应 □ 护理安全措施到位 □ 给予正确的饮食指导 □ 了解患者心理需求和变化，做好心理护理 □无 □有，原因： 1. 2. 时间 出院前1-3天 □ 上级医师查房 □ 评估患者病情及治疗效果 □ 确定出院日期及治疗方案 □ 出院前一天开具出院医嘱 □ 完成上级医师查房记录 出院日 □ 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结 □ 和患者或家属协商出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构） □ 向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项 □ 预约复诊日期 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食 □ 抗结核药物治疗 临时医嘱： □ 复查肝肾功能、血尿常规（必要时） □ 痰抗酸杆菌涂片检查 □ 胸片（必要时） □ 根据需要，复查相关检查项目 出院医嘱： □ 开具出院带药 □ 定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌检查、胸片等 □ 注意药品不良反应 □ 病情变化随时就诊 □ 观察患者一般情况 主要 □ 观察疗效及药品不良反应 护理 □ 恢复期生活和心理护理 工作 □ 出院准备指导 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士签名 医师 签名

□ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导 □无 □有，原因： 1. 2.

附件4： 复治肺结核临床路径

（2012年版）

一、复治肺结核临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）。 （二）诊断依据。

根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》。

1. 临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。

2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。

3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。 4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。

5.既往抗结核治疗时间大于1个月。 （三）治疗方案的选择。

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》。

1.药物治疗方案：

（1）推荐治疗方案：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3

或3HRZE/6HRE（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：链霉素）。强化期使用SHRZE方案治疗2月，继续期使用HRE方案治疗6月；或强化期使用HRZE方案治疗3月，继续期使用HRE方案治疗6月。

（2）若患者既往多次抗结核治疗或治疗失败，根据用药史选择二线抗结核药物制订经验性治疗方案。

（3）获得患者抗结核药物敏感试验结果后，耐多药结核病患者应转为耐多药结核病临床路径进行治疗；其他耐药类型患者根据耐药谱以及既往治疗史选择合理治疗方案。

（4）疗程一般8个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。

（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。 （四）标准住院日为28-35天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：A16.2复治肺结核疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也

不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿液常规、粪便常规；

（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）； （3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；

（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养和菌种鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验）；

（5）心电图、胸片。

2.根据患者病情可选择检查项目：

（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查； （2）耐药结核病检查；

（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）； （4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；

（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）； （6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；

（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）； （8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。

（七）出院标准。

1.临床症状好转。

2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。 （八）变异及原因分析。 1.出现严重的药物不良反应。

2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。

3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。 4.原有病情明显加重，导致住院时间延长。

二、复治肺结核路径表单

适用对象：第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：28-35天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1-3天 □ 询问病史及进行体格检查 □ 完善必要检查，初步评估病情 □ 完成病历书写 □ 根据病情对症、支持治疗 □ 上级医师查房，制定诊疗计划 □ 确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗 长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食 □ 抗结核药物治疗 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 肝肾功能（含胆红素）、电解质、血糖、传染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白） □ 痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养和菌种鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验） □ 心电图、胸片 □ 听力、视力、视野检查（有条件时） □ 既往基础用药 □ 对症治疗 □ 其他相关检查（必要时） 住院期间 □ 全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划 □ 处理基础性疾病及对症治疗 □ 根据患者病情调整、制定合理治疗方案 □ 观察药品不良反应 □ 住院医师书写病程记录 长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食 □ 抗结核药物治疗 临时医嘱： □ 既往基础用药 □ 对症治疗 □ 抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能（含胆红素） □ 胸片检查（必要时） □ 异常指标复查 重 点 医 嘱 □ 病房环境、医院制度及医护人员介绍 □ 入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体格检查） □ 告知各项检查注意事项并协助患者完成 □ 指导留痰 护理 □ 静脉取血 工作 □ 入院健康宣教 □ 心理护理 □ 通知营养科新患者饮食 □ 完成护理病历书写 □ 执行医嘱，用药指导 病情□无 □有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 检查检验前的宣教 □ 做好住院期间的健康宣教 □ 正确落实各项治疗性护理措施 □ 观察治疗效果及药品反应 □ 护理安全措施到位 □ 给予正确的饮食指导 □ 了解患者心理需求和变化，做好心理护理 □无 □有，原因： 1. 2. 时间 主 要 诊 疗 工 作 出院前1-3天 □ 上级医师查房 □ 评估患者病情及治疗效果 □ 确定出院日期及治疗方案 □ 出院前一天开具出院医嘱 □ 完成上级医师查房记录 出院日 □ 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结 □ 和患者或家属确定出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构） □ 向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项 □ 预约复诊日期 出院医嘱： □ 开具出院带药 □ 定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌、胸片等 □ 注意药品不良反应 □ 病情变化随时就诊 长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食 □ 抗结核药物治疗 重 点 临时医嘱： 医 □ 复查肝肾功能、血、尿常规（必要嘱 时） □ 胸片（必要时） □ 复查痰抗酸杆菌涂片镜检 □ 根据需要，复查相关检查项目 □ 观察患者一般情况 主要 □ 观察疗效、各种药物不良反应 护理 □ 恢复期生活和心理护理 工作 □ 出院准备指导 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

□ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导 □无 □有，原因： 1. 2.

附件5： 耐多药肺结核临床路径

（2012年版）

一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程 (一)适用对象。

第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）。 （二）诊断依据。

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）》等。

1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状。

2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。

3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。 4.痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。

（三）治疗方案的选择。

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》等。

1.药物治疗：

（1）根据以下原则选择治疗方案：

①充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；

②应当至少包括4种有效或几乎确定有效的药物，其中包括1种氟喹诺酮类药物，1种注射剂；

③根据体重确定药物的剂量； ④每天服用抗结核药物；

⑤注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月； ⑥治疗疗程应为痰培养阴转后至少18个月。 （2）推荐治疗方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸）。

注射期使用 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6个月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18个月（括号内为可替代药品）。

（3）疗程一般24个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。

（4）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。

（四）标准住院日为42-56天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多药肺结核疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规；

（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）； （3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；

（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养； （5）促甲状腺激素； （6）心电图、胸片。

2.根据患者病情可选择检查项目：

（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查； （2）抗结核药物敏感试验（怀疑耐药谱发生改变）； （3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）； （4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；

（5）胸部超声（胸水、心包积液患者）；

（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；

（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）； （8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。

（七）出院标准。 1.临床症状好转。

2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。 （八）变异及原因分析。 1.出现严重的药物不良反应。

2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。

3.原有病情明显加重，导致住院时间延长。 4.需要手术治疗。

二、耐药肺结核临床路径表单

适用对象：第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：42-56天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1-3天 □ 询问病史及进行体格检查 □ 完善必要检查，初步评估病情 □ 完成病历书写 □ 根据病情对症、支持治疗 □ 上级医师查房，制定诊疗计划 □ 确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗 长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食 □ 抗结核药物治疗 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 肝肾功能（含胆红素）检查、电解质、血糖、血尿酸、传染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白） □ 痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养 □ 心电图、胸片 □ 听力、视力、视野（有条件时） □ 促甲状腺激素 □ 既往基础用药 □ 对症治疗 □ 其他相关检查（必要时） 住院期间 □ 病例讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划 □ 处理基础性疾病及对症治疗 □ 根据患者病情调整、制定合理治疗方案 □ 观察药品不良反应 □ 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 □ 病房环境、医院制度及医护人员介绍 □ 入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体格检查） □ 告知各项检查注意事项并协助患者完成 护理 □ 指导留痰 工作 □ 静脉取血 □ 入院健康宣教 □ 心理护理 □ 完成护理病历书写 □ 执行医嘱，用药指导 病情□无 □有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食 □ 抗结核药物治疗 临时医嘱： □ 既往基础用药 □ 对症治疗 □ 抗结核治疗14天后复查血尿常规、肝肾功能（含胆红素）；以后每月一次，指标异常可增加检查频率 □ 使用注射剂或乙胺丁醇者，2-4周复查听力、视力、视野 □ 使用卷曲霉素者，2-4周复查电解质 □ 治疗强化期痰涂片和培养每月一次，以后1-2月一次 □ 其他相关检查复查 □ 胸片检查 □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 检验、检查前的宣教 □ 做好住院期间的健康宣教 □ 正确落实各项治疗性护理措施 □ 观察治疗效果及药品反应 □ 护理安全措施到位 □ 给予正确的饮食指导 □ 了解患者心理需求和变化，做好心理护理 □无 □有，原因： 1. 2.

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